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成育科ブログ

2019.01.09

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昨年の日本新生児成育学会でメディカ出版さんのブースのところでもご紹介しましたが、NeonatalCareが今年の1月号から「withNEO」と新装刊となりました。
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その「withNEO」の記念すべき第1号の特集である「赤ちゃんを守る 制度とお金」に執筆させていただきました。
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今回の担当は「フォローアップ・外来で利用する制度」として、主には小児医療費助成制度と高額療養費制度に関して解説しました。きっとこの項の担当となったのは、以前から青森県の小児医療費助成制度における所得制限水準が低いことを問題視してきたからかなと思います。
東奥日報連載40回目~小児医療費助成続編・青森県と全国
東奥日報連載18回目 小児医療費助成の自治体間格差問題
東奥日報連載19回目 青森県の小児医療費助成問題その2

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今回の特集は小児在宅医療に関しても詳細な解説がありますので、是非、ご覧下さい。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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2019.01.07

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先日、昨年の第63回日本新生児成育医学会でのランチョンセミナーで発表したPEEP再考~適切なPEEPは酸素を最小限にすると見えてくるの内容をまとめてアップしましたが、その英語版となるHow to set the adequate PEEP ?が完成しました。
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このブログの英語版も数は少ないですが米国を中心として世界各国からのアクセスがあります。NICUにおける人工呼吸管理に少しでもお役に立てばと思います。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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2019.01.01

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新年あけましておめでとうございます。
新年早々ですが、昨年の日本新生児成育学会でのランチョンセミナー「PEEP再考」
の内容をあらためてまとめてみました。
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まず、新生児蘇生法のアルゴリズムでは、心拍が100以上で自発呼吸があるけれども、努力呼吸とチアノーゼを認めるときには「CPAPまたは酸素投与」となっています。NCPR上では、このような場合どちらでもいいことになっていますが、この両者の持つ意味は同じなのでしょうか?
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今回の「PEEP再考」では、ともに酸素化に寄与する「圧と酸素」は、実はこれは表裏一体で、最適なPEEP設定を知ることは酸素の使い方を知ることでもあると考えています。ではどうしたら至適PEEPが分かるか?それは酸素投与を最小限にしようと試みればPEEP設定は自ずと決まってくると言うのが今回のお話の中心となります。
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まず酸素化は、肺胞中と肺動脈中の酸素分圧較差に加えて、酸素化には拡散面積も必要となることから、平均肺容量の維持もまた重要な因子となります。平均肺容量とは、例えば肺活量の図で言えば、大きく吸ったり吐いたり、または通常の呼吸をしている間の肺容量の時間での平均値を意味します。
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ここで、NICUでは赤ちゃんが無呼吸になるとSpO2は一気に低下してアラームを鳴らしてご家族を驚かせますが、しかし大人が息を止めていてもSpO2で90%以下にするとなるとかなり苦しいことになってしまいます。
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この違いは機能的残気量で説明が可能です。健康な成人ですと機能的残気量は息を止めてもそれなりに維持されますが、未熟児新生児の場合にはまだ肺容量は不安定なため、機能的残気量は文字通り「機能的」なので、その値は(実測は不可能ですが)大きく変動すると考えられます。
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また少し話が飛んで、今度は肺に優しい呼吸管理に関して考えてみます。肺に優しい呼吸管理のためには、なるべく少ない1回換気量として肺の過膨脹による肺障害(Volutrauma)を防ぐ必要がありますが、それに加えて肺の虚脱を抑えて、過膨張と虚脱で生じるずり応力(Shear stress)による障害(Atelectrauma)も抑える必要があります。
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人工呼吸管理中にPEEPが不十分だと、肺は虚脱と拡張を繰り返す度に痛んでしまいます。
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こうした肺障害は適切なPEEPによって最小限にとどめることが可能となります。
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これは感染予防のガウンですが、ここに袖を通そうとしたときに、こうした操作を何万回も行えばこのガウンがボロボロになっていくことは直感的に想像できるのではないかと思います。これこそがShear stressに相当します。
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ここで、仮に十分なPEEPがかけれられて、下のように袖を通す前から十分に拡張していれば、それほど痛まないのではないでしょうか?
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先ほどの機能的残気量(FRC)のお話と併せると、未熟児新生児ではFRCは一定ではなく、かなりの幅でその容量が上下しており、FRC低下時、つまりSpO2低下時には肺は虚脱しており、その時のPEEPは仮にそれまでと同じ値でかけられていたとしても相対的には不十分になっているものと考えられます。
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PEEPの目的は呼吸管理上の主目的は機能的残気量(FRC)の維持による酸素化の維持となりますが、それはマクロ的な側面であって、ミクロ的には肺胞虚脱の予防によって肺保護の目的も有していると言えると考えられます。
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それでは適切なPEEPを設定するにはどうしたらいいのでしょうか?と言う最初の問いに戻ります。その鍵は冒頭に述べたように酸素の使い方にあります。
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人工呼吸管理中、酸素投与を最小限に絞ろうとすることで至適PEEP設定は見えてきます。よく酸素毒性で肺障害が起こると言われますが、その中で特に30%以下の低濃度でのかなり部分は酸素そのものによる毒性よりもAtelectraumaによる肺障害がかなりの割合を占めるように思います。PEEPが不十分でも酸素濃度を上げれば酸素化は得られてしまいます。その状態では密かにミクロ的にAtelectraumaが進行していたとしても、それはマスクされてしまいます。
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実際の臨床場面で分かりやすいのは抜管後にnasalCPAPになった場合ではないかと思います。
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抜管後のnasalCPAPの設定で、例えば以下の設定ならどちらがいいでしょうか?この考え方から言えば、PEEPを6cmH2Oまで上げることで酸素を切ることができるなら、肺にとってはその方が必要なPEEPがかかっている状態と考えています。
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ただし、高めのPEEPは循環動態にも影響します。HFOの時も同じですが、高めの圧をかけようとするときには腎血流や脳血流などの循環動態の評価も併せて行っていく必要があります。
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繰り返しになりますが、呼吸管理において酸素投与とPEEP設定は表裏一体です。PEEPを知ることは酸素の使い方を知ることでもあります。是非、これまでの酸素投与法とPEEPの設定を見直してみていただければと思います。
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(文責 成育科 網塚 貴介)

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2018.12.22

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当院の院内広報誌である「ふれあい」にトピックスとして青森県内における医療的ケア児支援体制について寄稿しました。
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(文責 成育科 網塚 貴介)

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2018.12.16

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12月の2週目の週末は、東京で小児在宅の会議があって参加してきました。
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今回の会のテーマは「医療的ケア児と災害対策」です。今回のご発表は9月に発生した北海道胆振東部地震の際、全道が停電しブラックアウトになった際、札幌市を中心とした在宅人工呼吸患者さんを数多く診療されている医療法人稲生会理事長の土畠智幸先生から「ブラックアウト時の在宅人工呼吸管理患者への対応」と題してご講演いただきました。在宅人工呼吸管理の患者さんにとって停電による電源喪失は生命の危機と隣り合わせとなります。土畠先生のクリニックでは100名を超す在宅人工呼吸管理の患者さんを扱われているそうで、全道ブラックアウトの時には土畠先生を中心としたクリニックのスタッフがひとりひとりの患者さんの状況に応じた対処をまさに不眠不休でされていた様子をご紹介して下さいました。
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続いて、大阪ショートステイ連絡協議会の位田忍先生からは、大阪北部地震や台風21号の際の活動に関してご発表がありました。大阪では普段から小児在宅医療の患者さんが日常の活動の中で把握されており、災害時の対応もその延長線上にあるのだと感じました。
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今年9月の災害時小児周産期リエゾン研修でも強調されていましたが、災害対策とはまず何よりも平時の備えが重要であり、それは小児在宅医療でもと言うか、だからこそその重要度が高いのだと思います。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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ブログ更新情報

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2019.01.09
NeonatalCareが「With NEO」へリニューアル!
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2019.01.07
「PEEP再考」英語版ができました!
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2019.01.01
PEEP再考~適切なPEEPは酸素を最小限にすると見えてくる
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2018.12.22
院内広報誌「ふれあい」~医療的ケア児支援体制について
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2018.12.16
東京で小児在宅会議~小児在宅医療と災害対策
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医療的ケア児者の主張コンクール~未来の夢と希望を発信しよう
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青森県母体保護法指定医研修会~生存限界の医療に関して
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第63回日本新生児成育医学会その3~エビデンスがなくたって
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2018.11.08
県庁健康福祉部災害対策本部図上訓練に参加してきました

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