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成育科ブログ

2016.10.20

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東奥日報夕刊の連載 「知ってほしい赤ちゃんのこと」 は今週月曜日が37回目でした。今回はFamily centered careを取り上げてみました。

この連載の文字数は大体1500字ぐらいなのですが、一般の方を対象に書くことの難しさを再認識した回ともなりました。学会等であればFamily centered careがどんなものなのか、NICUに入院すると母子分離せざるを得ない、と言う共通認識の元で発表しますが、今回は特に「母子分離」の言葉を使えなかったのが辛いところでした。まずはご覧いただければと思います。

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以下、本文です。

赤ちゃんがNICU(新生児集中治療室)に入院すると、どうしても赤ちゃんとお母さんは離ればなれになってしまいます。ご家族、特にお母さんにとっては、通常の産後とは違う環境になるため、イメージしていた姿とのギャップを感じられることもしばしばです。
このことは、私たち医療者がつい「軽症だから」と考えがちな、ちょっとだけ早く小さめに生まれた早産児の赤ちゃんの場合でも例外ではありません。こうしたご家族の不安や葛藤に対して、新生児医療の現場では軽減のために様々な取り組みがされています。今回はそうした取り組みを紹介したいと思います。
かつて新生児医療では赤ちゃんの救命にのみ注力するあまり、赤ちゃんとご家族との関係に無頓着だった時期がありました。しかし、近年はその反省から、ご家族を赤ちゃんのケアの中心にしようという動きが活発で、これを「ファミリーセンタードケア(Family centered care)」と呼びます。
NICUに赤ちゃんが入院すると、ご家族は面会に通い、ある程度大きくなると退院指導を受けて自宅に帰るという流れがあります。確かに面会に来れば赤ちゃんに会うことはできますが、一方で治療中の赤ちゃんに対してご家族ができることは少なく、その場で時を過ごすことは無力感や将来への漠然とした不安、時には「どうしてこうなってしまったのだろう?」というような、ネガティブな気持ちに押し潰されそうになりがちです。
しかし同じ面会でも、ただ赤ちゃんを眺めるのではなく、ご家族でも可能なケアを行うことができればどうでしょうか? 全身状態の不安定な生後早期の急性期では難しくても、栄養を注入できる時期になれば母乳をゆっくり注入したり、もう少しすればおむつ交換もできるようになるかも知れません。
ご家族が行うことのできるケアの範囲が日々広がっていくことや、その過程で次第に赤ちゃんの変化を感じることができれば、ご家族も自分たちが「育っている」ことを実感できるのではないかと思うのです。
こうした取り組みは全国で広がりつつありますが、一方でそれを阻む要因も多々あります。
一つは、前回ご紹介したNICUにおける看護スタッフの人員配置不足です。ご家族にケアに参加してもらうにも、何でもやってみれば良いわけではなく、ケアに対するご家族の理解を深める必要がありますし、またそれぞれのご家族が次に何が可能か、今どの段階なのかも把握しておく必要があり、そのためにはやはり、それなりの人員が必要です。
また、もう一つの大きな要因はNICUの面積です。日本のNICUは非常に狭く、ご家族が赤ちゃんと一緒に過ごすにも、スペースが非常に足りないのが一般的です。この点に関しては、最新のNICUでは病室を個室化したり、ご家族のためのスペースを広く取る施設が増えています。
また、呼吸障害のない、ちょっとだけ早く生まれた早産の赤ちゃんで、もし赤ちゃんとお母さんが一緒に入院患者さんとしてケアできる病棟があれば、そもそも赤ちゃんとお母さんは離れなくて済むはずです。実は、海外の施設では母子をともに入院患者さんとしてケアできる施設がすでに存在します。
日本では、産科病棟とNICUが制度上も区分けされているので、こうした対応を取ることが難しいのが現状です。しかし、ファミリーセンタードケアの観点から、周産期医療体制を大枠から考え直さなければならない時期にさしかかっているのではないかとも考えています。

(文責 成育科 網塚 貴介)

2016.09.20

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第31回日本母乳哺育学会の2日目午前中にはシンポジウムⅡ「NICU での母乳育児支援」があり「NICU における搾母乳に対する安全管理対策」と言うタイトルでお話しさせていただきました。一番最後に抄録を載せてあります。
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先日もご紹介したように、当院のNICU部門システムでは全国でもいち早く母乳に対する患者認証機能を導入しています。その詳細は「新医療」 でも紹介していただきましたが、今回のシンポジウムでは当院の部門システムを簡単にご紹介した上で、現在進行中である最新機能に関してもご紹介しました。以下に、スライドのいくつかをご紹介します。
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当院のNICU部門システムは以下の抄録にもあるように2006年から導入され、導入当初より注射・処方だけではなく、コストが反映されない母乳に関しても患者認証を行っています。2009年の信州フォーラムの企画セッション「あなたの電子カルテは安全ですか?」での発表の再、全国の施設にアンケート調査をさせていただきました。この時点で栄養も含めた患者認証が行われていた施設はたった3施設に留まっており、当院での導入後にいろいろな会社の方が見学に来られていたことから考えても、おそらく当院での母乳の患者認証は全国で最も早かったのではないかと思います。ちなみに下のスライドにある全ての細項目まで満たした2施設の一つが当院でした。
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当院のNICU部門システムでは、担当看護師さん、患者さん、そして投与される薬剤や母乳の3者認証がされるようになっています。
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栄養も同様で、母乳・人工乳には全てバーコードが取り付けられています。また最近では赤ちゃんがNICUに入院した場合、産科病棟のお母さんに予め母乳用のバーコードをお渡ししておくことで、新鮮な搾母乳でも患者認証が可能となっています。
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ただ、ここまでやっていてもまだまだ完全ではありません。母乳パックから哺乳瓶への詰め替えはフリー業務の看護師さんが担当していますが、哺乳瓶への詰め替え作業では「人の眼」による目視確認しかできないのが現状です。
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そこで、このエラーリスクを軽減させるため、母乳パックから哺乳瓶に移し替える時点で母乳パックと空瓶が合致しているかを確認するシステムを近い将来に導入する予定となっています。
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そもそも医療現場は「確認、確認」の繰り返しが常です。抄録にも書きましたが、「Aは本当にAなのか?」と言うのはまさに「哲学的」とも言える課題です。
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多くの場合、二人のスタッフが確認し合うダブルチェックによる確認が多くの施設で行われていますが、人が行う行為である以上、一定の確率でのエラー発生は統計的にも不可避です。この不可避なエラーリスクをいかに軽減させるかが医療現場における大きな命題でもあります。
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「人の眼」によるダブルチェックに頼るのではなく、可能な限り医療現場における確認作業には「機械の眼」、すなわちバーコードであったりQRコードであったり、そうした技術を融合させることが安全税の向上に寄与するものと信じています。
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導入するには高額なシステムではありますが、どこのNICUに入院しても安全な医療を受けられるようになることを願っています。
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以下、抄録です。

第31回日本母乳哺育学会
シンポジウムⅡ NICUでの母乳育児支援
「NICUにおける搾母乳に対する安全管理対策」

青森県立中央病院総合周産期母子医療センター
成育科 網塚 貴介

母乳には多くのメリットがある反面、体液としての母乳は、特に患児自身の母親以外の母乳が与えられた場合には感染源ともなり得る。NICUにおいて搾母乳の取り違いはこうした感染のリスクや、さらには母親の心理的な側面からも絶対に避けなければならない。従来、多くの施設ではダブルチェックなどによる安全対策が行われてきたが「人の眼」による確認には自ずと限界もある。
当院NICUでは2006年10月より院内全体に電子カルテが導入された。既存の大手ベンダー企業による電子カルテシステムは、特に医療安全面で大きな問題があることから当院独自でNICU部門システムを開発し導入した。特に医療安全面を最重要視し、注射・処方のみならず、コストに反映されない母乳にもバーコードによる個人認証を可能とした。おそらく全国のNICUで最も早く母乳認証を導入したのが当院なのではないかと思われ、当院の部門システム開発後には、全国の施設やNICU部門システムを持つ企業からの見学が相次ぎ、現在では他企業のNICU部門システムでも母乳認証機能は徐々に普及しつつあるようである。
当院のNICU部門システムでは、母乳や人工乳に予めバーコードが貼り付けあり、赤ちゃんに授乳する直前に、1) これから授乳させる看護師さんのバーコード、2) 赤ちゃんのベッドのバーコード、そして3)ほ乳瓶に付いているバーコードの3つを読み込むことによって、「誰が」「誰に」「何を」飲ませるのかを確認できるようになっている。本システム導入により母乳の取り間違いは激減し、完全に100%ではないものの母乳間違いインシデントをみることはほとんどなくなっている。
さらに今年からは、冷凍母乳にもバーコードを貼付し、調乳前の時点での母乳取り違いのチェック機構も導入した。これによって、さらなる安全性の向上が期待できると考えられる。
医療現場における「確認」は、一見簡単なように見えて実はかなり難しいものである。「人の眼」に頼る限り、「Aは本当にAなのか?」と言う「哲学的」とも言える課題に直面する。複数の看護師による指さし確認する「ダブルチェック」においても、二人がかりにも関わらず意外に見逃されることも多く、医療現場での確認作業は「機械の眼」によるシステムを使った方がより確実な確認作業が可能になると考えられる。今後、こうした安全機能がさらに進化し、他の施設でも一般的になることが望まれる。

(文責 成育科 網塚 貴介)

2016.09.19

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先週末は盛岡市のアイーナで 第31回日本母乳哺育学会 が開催され参加してきました。この会場は昨年の 日本新生児成育医学会 が行われたのと同じ会場でした。
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今回の会長は盛岡市内で開業されている 黒川産婦人科 の黒川 賀重先生です。
まずは懇親会の様子からご紹介します。
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今回は東北での開催と言うこともあって、東北地方で母乳育児を推進されている顔なじみの皆さんが大勢集結しました。こちらは「東北で母乳と言えば」の堺武男先生と、弘前の健生病院の齋藤美貴先生です。
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こちらは 一昨年の青森県周産期講演会 でご講演とNIDCAP(Neonatal Developmental Individualized Developmental Care and Assessment Program)の実技指導をして下さった大阪府にある愛仁会 高槻病院の森口紀子さんです。
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続いてこちらは「 母乳育児のポリティクス: おっぱいとビジネスとの不都合な関係 」の著者である本郷 寛子さんです。この本は東奥日報の連載20回目に「 母乳育児の大切さを伝えたいのは『社会』 」を書いた時に大変参考にさせていただいた書籍でもあります。
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懇親会では盛岡名物のわんこそばの早食い競争が行われて大盛り上がりでした。
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懇親会終了後には盛岡さんさ踊りを披露されたミスさんさ踊りの皆さんと一緒に記念撮影をしていただきました。
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こちらは東北母乳の会の皆さんです。
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今回の学会参加の記念品でいただいた「乳神様まんじゅう(通称:おっぱいまんじゅう)」です。この会場で持っている分には良いですが、その辺で持っていたら変な目で見られそうなリアルさですね。
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これだけでは遊んでばかりと思われかねないので、真面目なお話しはその2に続きます。

(文責 成育科 網塚 貴介)

2016.09.09

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今月来月と盛岡・仙台でそれぞれ母乳関連で講演させていただく予定となっています。

まず来週末の9月17日・18日の二日間、盛岡市のアイーナで 第31回日本母乳哺育学会 が開催予定で、2日目午前中のシンポジウムⅡ「NICU での母乳育児支援」で「NICU における搾母乳に対する安全管理対策」と言うタイトルでお話しさせていただきます。以前、 「新医療」 に取り上げていただいたときにもご紹介しましたが、当院のNICU部門システムでは全国でもいち早く母乳に対する患者認証機能を導入しています。シンポジウムでは当院の部門システムを簡単にご紹介した上で、現在進行中である最新機能に関してもご紹介させていただきたいと思っています。

(クリックするとホームページにリンクします)

(クリックするとホームページにリンクします)

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また来月の10月22日には みやぎ母乳育児をすすめる会 総会にお招きいただき「早産児の入院と母子分離~その解決策を考える~ 」と題してお話しさせていただく予定です。こちらは今年の 第52回日本周産期・新生児学会のランチョンセミナー でお話しさせていただいた、当院で取り組んでいる「直母外出」とさらにFamily Integrated Careへと続くオランダでの取り組みなどに関してお話しさせていただこうと思っています。

(クリックするとホームページにリンクします)

(クリックするとホームページにリンクします)

ご興味のある方の多数のご参加をお待ちしております。

(文責 成育科 網塚 貴介)

2016.07.20

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さて学会最終日のお昼はいよいよランチョンセミナーです。今回のランチョンセミナーの主題は「母児の出会い、愛着形成を産科· 新生児科で考えるFamily Integrated Care」で、「オランダにおけるFamily Integrated Careの実践例と日本における可能性」と題してお話しさせていただくことになりました。お話しする内容は、 5月にオランダの病院を見学 させていただいた内容が主になります。
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会場にはでかでかとセミナーが掲示されていました。
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会場は今回のメインホールで、かつてないほど広い会場でした。
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さあいよいよ始まります。
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まず、 昨年の信州フォーラムでも発表させていただいた当院における「直母外出」の取り組みを紹介させていただいた上で、5月の連休に見学させていただいたオランダ・アムステルダムにある OLVG(Onze Lieve Vrouwe Gasthuis)病院 の周産期センターである「 Anna PavilLIon 」の取り組みを中心にお話しさせていただきました。

この施設は、日本で言うところの地域周産期センターに相当する施設で、新生児は在胎32週以上の赤ちゃんを対象に診療されています。病床数は53床とありますが、この施設では産科と新生児科が一体化して診療しているのが特徴で、全て母児同室が前提となっているので、実質上はこの倍程度の診療規模の施設と考えて良さそうです。
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Family Integrated Careは本来的な意味合いとしては、ご家族がケアの主体者として治療方針決定にまで参加する概念を含みますが、この施設ではさらに「産科と新生児科がIntegrate(統合)」されているのが特徴です。この方針の下、分娩から入院に至るまでの全過程において母子は一時も離れることなく(母子分離の回避)、安心して親子の絆を育むことができています。
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周産期センターは3種類の病室から構成されています。13室の新生児室は、いわゆる個室化されたNICUで、入院中の赤ちゃんとご家族が常に一緒に過ごすことができるようになっています。Small Care Roomと言うのは、妊婦さんや出産後のお母さんが入院するためのお部屋です。そしてこの施設で最も特徴的と言えるのがLarge Care Roomです。このお部屋では入院中のお母さんと入院中の赤ちゃんが一緒に入院することができるようになっています。
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このスライドにもあるように、母子のどちらか、あるいは両方が高度な医療を要する状態だったとしても決して母子が離ればなれになることはありません。
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それを支えているのが、病棟設計とともに重要なスタッフ教育です。産科・新生児科のスタッフはそれぞれ相互に各9ヶ月間の研修期間を要し、産科スタッフは新生児科の、新生児科のスタッフは産科のケアに関する研修を行うようになっています。
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こうした柔軟な対応が可能な背景には、オランダと日本におけるケアに関する考え方の違いがあるように思います。オランダではこうしたケアに対する診療報酬はケア行為自体にひも付けられているのに対して、日本では「病室」と言う縛りの中で診療報酬が設定されている点に大きな違いがあります。つまり日本では産科と新生児科の間に制度上の「壁」ができてしまっており、このことがNICUに入院した赤ちゃんが母子分離をやむなくさせられてしまう元凶となっていると考えています。
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制度上から言えば、それぞれの病棟、すなわち産科病棟あるいはMFICUに入院しているお母さんと、NICU・GCUに入院している赤ちゃんは、厳密に言えば、一緒にいるどころか互いに会うことすら制度上の前提にはなく、そこで互いが一緒にいようとすることは、あたかも会うことの許されない二人が「逢い引き」「密会」するかのようでもあります。しかし、本来的には母子にはいかなる時も一緒にいる権利があるはずで、それは「 子どもの権利条約 」にも明記されている点でもあります。
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私たち周産期医療に関わるものは、現在はこうした制約の中で診療せざるを得ない状況にはありますが、当院で取り組んできている「直母外出」や、その他にも様々な施設で知恵を出し合い、少しでも赤ちゃんとそのご家族が一緒にいられる環境作り・施設設計のきっかけとなってくれればと良いなと言う思いを今回のランチョンセミナーでは述べさせていただきました。
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(文責 成育科 網塚 貴介)

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