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成育科ブログ

2018.02.06

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昨年のある日、病院電話交換手の方から「フランス大使館からお電話が入っています」との連絡が。そんな訳があるはずがないと半信半疑でお電話に出たところ、フランス大使館の貿易投資庁を担当されている方とのこと。ますます訳が分からずお話しをうかがってみると、昨年、ITvision誌と言う医学雑誌に投稿した「 タブレットPCを活用したNICU部門システムの概要と将来的展望 」と言う記事を読まれたフランスの会社の方が当院のNICU部門システムにご興味を持たれているとのことでした。その会社は Logipen社 という会社で、元々はフランスの新生児科医と言うよりも、フランスの新生児学会の会長をされていたGouyon先生がNICUにおける薬剤投与をより安全に行うためのシステムを作るために設立した会社なのだそうです。

そうした経緯で、先週金曜日に同社のGouyon先生とスタッフの皆さんが青森にある当院にまでお越し下さいました。
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まずは当院のNICU部門システムを昨年の記事に沿ってご紹介して行きました。その内容は以前、このブログでもご紹介しています。詳しくは以下の記事をご覧下さい。

ITvision誌No.36~タブレットPCを活用したNICU部門システムの概要と将来的展望
(クリックすると記事にリンクします。)

月刊「新医療」にNICU部門システムの紹介をしました
(クリックすると記事にリンクします。)

当院のNICU部門システムは既存の電子カルテを単に導入したのではリスクが上がってしまうことを避けるため、基本的に医療安全を最重要視したシステムとなっています。それは注射・処方だけではなく母乳を含むあらゆる臨床場面での患者認証や、注射オーダー時の入力間違いを防ぐために様々な工夫を凝らしてきました。

次にLogipen社のシステムに関してのご説明をいただきました。まずこうしたシステムの必要性に関しては、これは問題意識としては私たちと同様で、NICU入院中のお子さんへの薬剤投与に関しては成人とは異なるリスクがあることを前提とした上で、それを打開するためのシステムが必要であるとの認識から始まっています。この点に関しての問題式は万国共通なのだとも感じました。
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Logipen社のシステムは注射等の処方時におけるリスク管理を中心に据えたシステムで、それは一つの施設の安全管理に留まらず、全ての導入施設での情報を中央に吸い上げ、それを解析することによって、そのデータベースから薬剤の適正使用などにも役立てようとするシステムなのだそうです。下の写真は抗生剤のゲンタマイシンの処方例ですが、在胎週数や日齢を入力すると推奨される投与量が表示されます。当院のシステムではあくまで誤った処方が入力できないようにチェックするシステムですが、Logipen社のシステムでは推奨量が表示されると言う点が最も異なると感じました。
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実際に投与量を入力していくと、何をどれだけの内容で注射薬を作成するかまでが自動的に表示されます。当院のシステムでは、まず入力するとその後に実際の投与量が表示されますので、これもシステムのコンセプトの違い思います。
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お互いのシステムを説明し合った後、NICUも見学していただきました。Gouyon先生からは「素晴らしいNICUですね。」とお褒めの言葉もいただくことができてとても嬉しく思いました。
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上でご紹介した「 月刊「新医療」にNICU部門システムの紹介をしました 」では、最後の将来的な可能性に関して「当院のシステムではパラメータを設定すれば患者情報を匿名化した上でcsvファイルとして書き出しが可能であり、ほんの数分で膨大なデータの比較が可能となっている。こうした機能を全国のNICUに導入し、データ収集を行い解析することができれば、どのような傾向を持つ施設の成績が優れているのかも瞬時に判明することであろう。今後はこうしたビッグデータを活用することによって、前方視的でもなく後方視的でもない『リアルタイムスタディ』によるエビデンス構築が可能となるのではないかと考えられる。」と述べました。今回、このお話しもGouyon先生にしたところ、「まさに私たちがやろうとしていることだ。」とのお返事でした。遠い海の向こうで全く同じ思いで精力的にお仕事をされている先生に実際にお目にかかることができてとても刺激的で幸せなひとときでした。今後、フランスだけではなく、日本を含めた世界中でこうした動きが進んで行くことを心から願っています。

(文責 成育科 網塚 貴介)

(クリックすると東奥日報連載「知ってほしい赤ちゃんのこと」のバックナンバーへリンクします)

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2017.07.02

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この度、医療と画像の総合情報誌である 月刊インナービジョン2017年7月号 の付録でITvision誌と言う雑誌に、当院NICUで開発したNICU部門システムをご紹介する機会をいただきました。ちなみにこの雑誌の今月の特集は「人工知能は医療に何をもたらすのか ─ AIを知る,考える,活用する / 遠隔画像診断の「いま」を読む ─ 臨床ニーズに応える検査と診断の質の向上をめざして」となっていて、これはこれでとても興味深い内容でした。
記事はネット上にも公開されておりますので、ご興味のある方は是非ご覧いただければと思います。
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ITvision誌No.36~タブレットPCを活用したNICU部門システムの概要と将来的展望
(クリックすると記事にリンクします。)

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図1 NICU部門システムの基本画面 〔タブレットPCに表示される指示確認画面(看護師用)〕

図1 NICU部門システムの基本画面
〔タブレットPCに表示される指示確認画面(看護師用)〕

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図2 NICU部門システムのタブレットPC a:ベッドサイド端末 b:点滴コーナー端末

図2 NICU部門システムのタブレットPC a:ベッドサイド端末 b:点滴コーナー端末

図3 NICU部門システムによる患者認証の流れ(点滴・注射)

図3 NICU部門システムによる患者認証の流れ(点滴・注射)

図4 NICU部門システムによる患者認証の流れ(栄養)

図4 NICU部門システムによる患者認証の流れ(栄養)

図5 母乳パックと空瓶の照合

図5 母乳パックと空瓶の照合

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 図6 NICU部門システムにおける医療安全機能の例 a-1~3):指示入力支援機能 b-1~3):指示入力制限機能 c):患者認証機能


図6 NICU部門システムにおける医療安全機能の例
a-1~3):指示入力支援機能 b-1~3):指示入力制限機能 c):患者認証機能

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図7 バーコードリーダによるイベント登録

図7 バーコードリーダによるイベント登録

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図8 シリンジポンプからの流量情報認証システムの概要

図8 シリンジポンプからの流量情報認証システムの概要

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(文責 成育科 網塚 貴介)

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2016.09.20

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第31回日本母乳哺育学会の2日目午前中にはシンポジウムⅡ「NICU での母乳育児支援」があり「NICU における搾母乳に対する安全管理対策」と言うタイトルでお話しさせていただきました。一番最後に抄録を載せてあります。
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先日もご紹介したように、当院のNICU部門システムでは全国でもいち早く母乳に対する患者認証機能を導入しています。その詳細は「新医療」 でも紹介していただきましたが、今回のシンポジウムでは当院の部門システムを簡単にご紹介した上で、現在進行中である最新機能に関してもご紹介しました。以下に、スライドのいくつかをご紹介します。
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当院のNICU部門システムは以下の抄録にもあるように2006年から導入され、導入当初より注射・処方だけではなく、コストが反映されない母乳に関しても患者認証を行っています。2009年の信州フォーラムの企画セッション「あなたの電子カルテは安全ですか?」での発表の再、全国の施設にアンケート調査をさせていただきました。この時点で栄養も含めた患者認証が行われていた施設はたった3施設に留まっており、当院での導入後にいろいろな会社の方が見学に来られていたことから考えても、おそらく当院での母乳の患者認証は全国で最も早かったのではないかと思います。ちなみに下のスライドにある全ての細項目まで満たした2施設の一つが当院でした。
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当院のNICU部門システムでは、担当看護師さん、患者さん、そして投与される薬剤や母乳の3者認証がされるようになっています。
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栄養も同様で、母乳・人工乳には全てバーコードが取り付けられています。また最近では赤ちゃんがNICUに入院した場合、産科病棟のお母さんに予め母乳用のバーコードをお渡ししておくことで、新鮮な搾母乳でも患者認証が可能となっています。
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ただ、ここまでやっていてもまだまだ完全ではありません。母乳パックから哺乳瓶への詰め替えはフリー業務の看護師さんが担当していますが、哺乳瓶への詰め替え作業では「人の眼」による目視確認しかできないのが現状です。
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そこで、このエラーリスクを軽減させるため、母乳パックから哺乳瓶に移し替える時点で母乳パックと空瓶が合致しているかを確認するシステムを近い将来に導入する予定となっています。
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そもそも医療現場は「確認、確認」の繰り返しが常です。抄録にも書きましたが、「Aは本当にAなのか?」と言うのはまさに「哲学的」とも言える課題です。
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多くの場合、二人のスタッフが確認し合うダブルチェックによる確認が多くの施設で行われていますが、人が行う行為である以上、一定の確率でのエラー発生は統計的にも不可避です。この不可避なエラーリスクをいかに軽減させるかが医療現場における大きな命題でもあります。
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「人の眼」によるダブルチェックに頼るのではなく、可能な限り医療現場における確認作業には「機械の眼」、すなわちバーコードであったりQRコードであったり、そうした技術を融合させることが安全税の向上に寄与するものと信じています。
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導入するには高額なシステムではありますが、どこのNICUに入院しても安全な医療を受けられるようになることを願っています。
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以下、抄録です。

第31回日本母乳哺育学会
シンポジウムⅡ NICUでの母乳育児支援
「NICUにおける搾母乳に対する安全管理対策」

青森県立中央病院総合周産期母子医療センター
成育科 網塚 貴介

母乳には多くのメリットがある反面、体液としての母乳は、特に患児自身の母親以外の母乳が与えられた場合には感染源ともなり得る。NICUにおいて搾母乳の取り違いはこうした感染のリスクや、さらには母親の心理的な側面からも絶対に避けなければならない。従来、多くの施設ではダブルチェックなどによる安全対策が行われてきたが「人の眼」による確認には自ずと限界もある。
当院NICUでは2006年10月より院内全体に電子カルテが導入された。既存の大手ベンダー企業による電子カルテシステムは、特に医療安全面で大きな問題があることから当院独自でNICU部門システムを開発し導入した。特に医療安全面を最重要視し、注射・処方のみならず、コストに反映されない母乳にもバーコードによる個人認証を可能とした。おそらく全国のNICUで最も早く母乳認証を導入したのが当院なのではないかと思われ、当院の部門システム開発後には、全国の施設やNICU部門システムを持つ企業からの見学が相次ぎ、現在では他企業のNICU部門システムでも母乳認証機能は徐々に普及しつつあるようである。
当院のNICU部門システムでは、母乳や人工乳に予めバーコードが貼り付けあり、赤ちゃんに授乳する直前に、1) これから授乳させる看護師さんのバーコード、2) 赤ちゃんのベッドのバーコード、そして3)ほ乳瓶に付いているバーコードの3つを読み込むことによって、「誰が」「誰に」「何を」飲ませるのかを確認できるようになっている。本システム導入により母乳の取り間違いは激減し、完全に100%ではないものの母乳間違いインシデントをみることはほとんどなくなっている。
さらに今年からは、冷凍母乳にもバーコードを貼付し、調乳前の時点での母乳取り違いのチェック機構も導入した。これによって、さらなる安全性の向上が期待できると考えられる。
医療現場における「確認」は、一見簡単なように見えて実はかなり難しいものである。「人の眼」に頼る限り、「Aは本当にAなのか?」と言う「哲学的」とも言える課題に直面する。複数の看護師による指さし確認する「ダブルチェック」においても、二人がかりにも関わらず意外に見逃されることも多く、医療現場での確認作業は「機械の眼」によるシステムを使った方がより確実な確認作業が可能になると考えられる。今後、こうした安全機能がさらに進化し、他の施設でも一般的になることが望まれる。

(文責 成育科 網塚 貴介)

2016.06.18

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しばらく前に 月刊「新医療」 と言う雑誌から「特定診療科専用情報システムの有用性を知る」と言う特集を組むとのことで、NICUにおける部門システムに関する執筆依頼がありました。タイトルは「医療安全を重視したNICU部門システム開発・導入の概要と将来的展望」で、シリンジポンプの流量認証からビッグデータによるリアルタイムスタディの提案まで含めて「NICU部門システムかくあるべし」と言う思いをぶつけたつもりです。ご覧いただければ幸いです。

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「医療安全を重視したNICU部門システム開発・導入の概要と将来的展望」

◆当院NICU部門システムの特徴
1)部門システム導入の背景と開発コンセプト
当院のNICU部門システムの特徴としては、①入力端末には電子カルテ端末を兼用し、院内どこでも指示出し・閲覧が可能、②LAN接続されたタブレットPCによりリアルタイムの指示伝達が可能(図1)、③点滴コーナーではタブレットPCで指示確認するため転記が介在しない、④リスクマネジメント上、注射・処方のみならず、コストに反映されない母乳にもバーコードによる個人認証が可能、⑤ソフトウェアはMicrosoft Internet Explorerを使用しており特殊なソフトウェアはインストール不要で比較的安価にシステムが構築できる、などの特徴を有している。さらに近年のバージョンアップでは、患児の状態を把握する上での評価ツールや、診療成績の全国集計および臨床上のパラメータを患者情報を匿名化した上で抽出する機能なども加えられている。

図1

図1

2)医療安全機能
医療安全機能は大別して1) 患者認証機能、2)指示入力支援および制限機能、3)その他の機能から構成される。
①患者認証機能
NICUではタブレットPCが患者と1対1で配置され(図2-1)、医師の指示はリアルタイムにタブレットPCに反映される。点滴・注射の際には、1)看護師がタブレットPCからラベル印刷、2)点滴コーナーのタブレットPCでそのラベルをバーコードリーダーで読み込むと、当該患者の指示画面が表示される、3)看護師は画面を見ながら点滴調製を行う(図2-2)、4)作成された点滴・注射は患者への投与直前に担当看護師が自分自身のスタッフバーコードを読み込むことでログインした上で、ラベルも認証し実施される(図3)。これら一連の動きにより、看護スタッフ、患者、薬剤の三者認証が実施される。

図2

図2

図3

図3

処方も母乳を含む栄養もほぼ同様の動きで認証され、認証はそのまま指示の実施記録とも兼ねており、後述する会計にも反映される。NICUでは母乳間違いは感染面での問題に加えて母親の心情的なダメージにもつながることから、特に注意が必要である。母乳の調乳に際してはバーコードの貼付された空瓶が栄養課から払い出され患者認証が可能となっている(図4)。

図4

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② 指示入力支援および制限機能(図5)
NICUでは刻々と変化する新生児の状態の即したきめ細やかな指示の記載が必要な一方で、薬剤の過量投与などは重大な影響を与えることも多く、誰が入力しても「間違えようのない」仕組みが必要である。NICU部門システムはこの「二律背反」解決に大きな役割を果たしている。
当院の部門システムでは、入力支援機能としては、例えば、ニトログリセリンでは専用の非吸着チューブと遮光の必要もあるが、こうした薬剤ごとの約束事は予めマスタ登録しておくことで自動入力させることが可能である。さらに静注薬や循環作動薬などの投与量は体重当たりで自動計算されるので、それを参考にした指示入力が可能である。この他、頻繁に出される指示に関してはセット入力機能もある。
一方、指示入力制限機能としては、①上述の自動計算機能に付随した極量チェック機能、②注射薬の配合禁忌チェック機能(同一シリンジ内だけではなく別シリンジから同一ルートで合流時にもチェック可能)などの機能を備える。

図5

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③ その他の機能
a) 未実施指示アラート機能
予定時刻でも未実施の指示に対しては赤い点滅で警告する。
b) ダブルチェック機能
NICUの看護業務は確認の連続である。患者認証は確認業務全体のごく一部に過ぎず、「人の眼」に頼らざるを得ない確認業務も多数存在する。そうした業務の多くでは看護師2名によるダブルチェックが行われるが、従来はその記録は紙媒体以外では困難であった。当院の部門システムではログイン者に加え、ダブルチェックに参加したもうひとりの看護師のバーコードを読み込むことでダブルチェック実施の記録を電子的に行うことが可能となっている。

3)診療援助機能
看護師の記録では入力の省力化を図るため、定型業務の記録はバーコードリーダーを用いた記録を多用している。ちなみに、これはコンビニおでんの会計からヒントを得ている
またNICUでは早産児が無呼吸に陥りやすく、その回数や程度の記録が紙媒体以外ではなかなか実現困難であった。当院の部門システムでは、無呼吸の程度が、酸素飽和度低下のみ、心拍数低下のみ、両者の低下と、回復が自力なのか刺激を要したかの組み合わせで予めバーコード集に記載されており、それを1回読み込めばその時間帯の回数がカウントされていくと言う仕組みを構築した(図6)。
この他、インアウトや水分バランスを8時間ごとに1週間分を1画面に表示可能(図6)、体重や頭囲の経時的なグラフもボタン一つで表示が可能である。

図6

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4)他部門との連携
当院の部門システムは医事会計システムとは直接連携はされていないが、注射・処方などの薬剤投与以外にも看護師が施行した様々な処置(例えば、保育器使用、人工呼吸管理、酸素投与、浣腸、内チューブ挿入等々)の会計は実施実績から自動的に一覧票が作成され、それが電子伝票の形となって医事課で処理される(図3)。部門システムと医事システムの連携は技術的には不可能ではないが、システム間の連携コストの方が人件費を大きく上回ることから現在のような運用となっている。当院に導入されている電子カルテシステムでは実際の医療行為とは全く別に会計のためだけに入力を要する処置オーダーが存在するが、当科の部門システムではこのような「人的に無駄な行為」は要さない。医療者は医事会計のことを全く意識せず、医師は指示を出し、看護師は指示を実施さえしていれば、会計伝票は自動的に作成され医療行為に専念できる仕組みとなっている(図7)。

図7

図7

◆将来的な可能性
1)認証機能のさらなる進化
本システム導入以降、患者間違いは母乳間違いも含めほぼ根絶され、その他の患者間違いも皆無となった一方、医療機器の設定ミスの比率が相対的に高くなり、特にシリンジポンプの流量設定間違いが問題となっている。「点滴速度は本当に指示と設定が合っているのか?」と言う、いわば哲学的とも言える課題が今なお大きく立ちはだかっている。現時点では設定流量を手入力することによる確認(図3)とダブルチェックによって対処しているが「人の眼」による確認の精度には限界があり、「機械の眼(=バーコードリーダー)」による確認システムが必要と考えられる。そこで外部通信機能を有するシリンジポンプからリアルタイムの流量設定値を液晶にQRコードとして表示させ、QRコードリーダーが読み込み可能な情報に変換することで、この情報をNICU部門システム内に取り込み、指示内容と一致しているか否かをチェックさせるシステムを構築した(図8)。今後こうした医療機器とシステムとの連携強化および進化により、確認できる範囲を更に拡大していくことが、より安全な医療の提供と、また働く者にとっての安心につながって行くものと考えられる。

図8

図8

2)医療情報の二次利用
当院では患児のバイタルサインや治療内容は全て部門システムに保存されており、全てテキスト情報として抽出可能である。当院NICUでは2011年から超低出生体重児の循環管理方針を大幅に変更し、それ以前と比べて急性期の重篤な合併症である脳室内出血や消化管穿孔、さらに死亡率や在宅酸素療法が必要なる率を大幅に改善させることに成功した。当院のシステムでは急性期の治療内容および患児のバイタルサインや水分バランス等を生後120時間まで8時間ごとのデータを自動抽出可能であり、実際に治療方針変更前後5年ずつを前期・後期として比較したところ、前期に比して後期では、薬剤投与量・水分量の変動が少なく、血圧・心拍数・水分バランスも安定していた(図9)。

図9

図9

当院のシステムではパラメータを設定すれば患者情報を匿名化した上でcsvファイルとして書き出しが可能であり、ほんの数分で膨大なデータの比較が可能となっている。こうした機能を全国のNICUに導入し、データ収集を行い解析することができれば、どのような傾向を持つ施設の成績が優れているのかも瞬時に判明することであろう。今後はこうしたビッグデータを活用することによって、前方視的でもなく後方視的でもない「リアルタイムスタディ」によるエビデンス構築が可能となるのではないかと考えられる。

◆おわりに
新生児医療において患者は医療機関を選ぶことができない。しかし一方、こうした部門システムを導入しているか否かによって提供しうる医療の安全性において大きな施設間格差が生じている可能性がある。少なくとも最低限の機能として成人領域において一般化している処方量の極量チェックや患者認証などのリスクマネジメント機能は新生児領域においても必須条件とされるべきであろう。医療情報が電子化されている今日だからこそ可能であるはずの医療安全機能が、今後、新生児医療領域においても一般化され、さらにはこうしたシステムの普及が全国の新生児医療水準向上にも寄与することが期待される。

(文責 成育科 網塚 貴介)

2015.08.27

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先日、藤田保健衛生大学小児科の宮田昌史先生がスタッフの方達と一緒に、当科のNICU部門システムの見学に来て下さいました。新病棟ができる際にNICU部門システムも導入したいとのことで、特に母乳の取り違いなどのリスク管理を重視されているとのことで、当院のシステムにご興味を持たれたそうです。
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当院の部門システムは特にリスク管理を最重要視しており、開発はかれこれ10年以上前までさかのぼりますが、母乳認証の導入も恐らく全国で(世界で?)最も早かったのではないかと思います。現在に至るまで、患者認証だけではなく、指示入力の支援機能と制限機能も網羅されており、このレベルまでに既存の電カルが達するまでにはまだまだ10年以上はかかるのではないかとの自負もあります。早くこうした安全機能がNICUで全国でも標準化されることを願っています。
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