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成育科ブログ

2017.02.23

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東奥日報夕刊の連載 「知ってほしい赤ちゃんのこと」 は今週月曜日が41回目でした。一昨年の夏から始まったこの連載も次回来月が最終回となります。これまで赤ちゃんとお母さんを取り巻く様々な問題点ばかり指摘してきましたので、最後を迎えるにあたって、今回は支援制度が追いつかない中で赤ちゃんとお母さん達のためにご尽力されている方達の取り組みをご紹介してみました。

なお、この連載もそろそろ終わりですので、記事の下の方に東奥日報連載「知ってほしい赤ちゃんのこと」のバナーを設けました。ここから過去の全ての記事を読むことができます。ご興味のある方はご覧いただければと思います。

第41回目 (Custom)

以下、本文です。

 この連載も残すところ2回となりました。これまで赤ちゃんをめぐる社会の制度の問題点を多く取り上げてきましたが、今回は逆に、制度が追いつかない中でも、赤ちゃんやお母さんたちのために尽力している方がいることをお伝えしたいと思います。
以前紹介しましたが、栄養を口から摂取することができずに、胃に入った管から栄養を注入しなければならない経管栄養や、呼吸の維持のための気管切開など、いわゆる「医療的ケア」を要するお子さんがいます。医療的ケア児の多くは、一般の保育園で預かってもらうことが難しく、働けないお母さんが多くいます。
そんな中、県内にもごくわずかですが、「医療的ケア児」を受け入れている所があります。その一つが、十和田市にある「小さな森こども園」(宮本ひろ子園長)です。
この園では、看護師が常勤しているので、気管切開や経管栄養をしているお子さんにも対応可能です。この園は「どんな子も、一緒に、健康な心と体づくり」の理念の元、以前から、障害のあるお子さんもそうでないお子さんと一緒に分け隔てなく受け入れています。ただ、これはあくまで園の理念として対応してくださっているのであって、それを支えているのは子どもに対する「思い」なのではないかと感じます。
こうした「思い」は、さまざまな場面で感じます。障害のあるお子さんが保育園の入園を断られることが度々あります。特に車いすの場合には、建物の構造の問題もあって園探しに苦労する方が多いのが実情です。それでも、困っているご家族を前に、なんとか対応してくださる園もあります。
病院で診察している中で、そのような話をご家族から聞くことが多く、直接お会いする機会はなかなかありませんが、いつも頭の下がる思いです。
制度として追いついていない面は多々ありますが、子どもに関わる人たちがそれぞれの「思い」の中で一人一人できることを模索されているのを感じます。
同じようなことは、子どもの家族が働く職場にもあります。
早産児のお子さんのお母さんから「職場復帰をしたいので子どもを保育園に預けたい」と相談を受けることがあります。この答えは簡単ではありません。生まれたときの体重などにもよりますが、早産児の場合、早く保育園に預けても、すぐに風邪をひいたり、入院をしたりすることが多いのです。
病児保育はまだまだ未整備で、子どもが入院すると大抵は家族の付き添いを求められます。そうなると、復職したとしても休まなければなりません。実際に仕事を辞めざるを得なくなったお母さんを何人も見てきました。
ですので、保育園の相談を受けると、私は「万が一の時、子どもの付き添いのために休んでも大丈夫な職場ですか?」と必ず聞きます。そこでもし、「今の会社は事情を理解してくれて、そんな時でもなんとかしてくれると言ってくれています。」というお返事を聞くことができたら、「それはとても恵まれた職場で良かったですね。」とお答えします。もちろん、その反対もあるのですが、ただ、最近は理解のある職場の方が以前よりも増えている気がします。
職業柄なのか、育児支援など堅苦しい枠組みの整備にばかり目が行きがちですが、お母さんたちが働いている身近な社会が、実は目に見えないぐらいゆっくりとでも少しずつ優しくなってきているのではないかと感じています。ブラック企業の問題などが取り沙汰される昨今ではありますが、こうした優しい「思い」が少しずつでも広がっていると信じたいものです。

(文責 成育科 網塚 貴介)

(クリックすると東奥日報連載「知ってほしい赤ちゃんのこと」のバックナンバーへリンクします)

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2017.01.19

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東奥日報夕刊の連載 「知ってほしい赤ちゃんのこと」 は今週月曜日が40回目でした。今回は以前ご紹介した小児医療費助成の問題の続編です。
東奥日報連載18回目 小児医療費助成の自治体間格差問題 
東奥日報連載19回目 青森県の小児医療費助成問題その2

本文でも述べたように、1年半前にこの連載原稿を書いていた頃は青森県の小児医療費助成が全国的にみてどのような位置づけにあるのか分かりませんでした。しかし今回、こうしたデータを目の当たりにして「これは公表するしかない」と考え、今回ご紹介することにしました。公表するにしてもしないにしても事実は事実です。まずは、こうした客観的な情報を踏まえた上で議論がなされることを期待します。

第40回目 (Custom)

都道府県別の小児医療費助成(3歳未満)の所得制限状況(平成27年12月時点、クリックすると拡大表示されます)

都道府県別の小児医療費助成(3歳未満)の所得制限状況(平成27年12月時点、クリックすると拡大表示されます)

以下、本文です。

「RSウイルス」をご存じですか? ちょうど今頃の時期に流行する呼吸器感染の原因となるウイルスで、この連載で1年半ほど前に小児医療費の問題を取り上げたときにも紹介しました。乳幼児期にかかることが多く、中でも早産児のお子さんは生命に関わるほど重症化することがあります。
このウイルスの重症化を防ぐための注射があって、流行期には毎月注射する必要があるのですが、かなり高額で、医療費の自己負担分を仮に2割とすると、窓口負担は1回あたり3~5万円にもなります。
青森県では小児医療費助成に所得制限が設けられている自治体が多く、その制限ラインもかなり低いため、経済的理由から注射を打ちたくても打てない患者さんがいる実態をご紹介しました。
当時は他県の状況が分かりませんでしたが、最近になって、この注射を扱っている製薬会社が、全国の各自治体の小児医療費助成に関するデータを持っていることが分かりました。今回はそのデータを分析して紹介したいと思います。
下のグラフは、全国の3歳未満の子どもに対する小児医療費助成の状況をまとめたものです。
助成の基準設定は各市町村に任されているので、まず全国の各市町村の所得制限の有無を調べ、制限がある場合は、扶養家族を1人とした場合の制限額ごとに色分けし、各都道府県の総出生数に対する割合として示しました。
全国47都道府県のうち、33都府県は所得制限がなく、グラフでは白い帯となっています。
所得制限がある場合は、300万円未満を最低ラインとして赤色で示し、100万円刻みで高くなるに従って色が薄くなるようにしました。
こうしてみると、300万円未満の所得制限は青森県以外に存在せず、しかも本県ではそれが6割超を占めています。400万円未満の設定があるのが、岩手県、宮城県、茨城県の3県で、それでも割合は3割程度です。お隣の秋田県も過半数で所得制限がありますが、最低ラインでも約498万円です。
本県の小児医療費助成における所得制限ラインの低さは明白です。本県の中では手厚いとされる青森市も制限ラインが約570万円と県内では高めですが、それでも全国的にみれば標準もしくはそれ以下にすぎません。
1年半前にこの問題を取り上げたときには、これほど本県の状況が悪いとは思っていなかったので、今回のデータは正直ショックでした。皆さんも同じ思いではないでしょうか?
小児医療費の無料化に関しては、コンビニ受診の問題や、本県の小児科医不足もあるので、単に無料化がいいとは思いません。しかし、必要な医療を受けたくても親の所得によって受けられないお子さんが存在していることも事実です。
小児医療費助成の議論では「親の負担軽減」と「子どもが医療を受ける権利」に混乱があるように思います。少なくとも親の所得によって「子どもが医療を受ける権利」が侵害されてはならないはずであり、例えば医療費が高額になる方を優先して助成するなど、子どもの医療費助成には、ある意味「保険」的な性格が求められるのではないかと思います。
今回ご紹介した全国的な位置づけも含めて、今後、小児医療費助成に関してさらに議論が深まることを期待しています。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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2016.12.22

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東奥日報夕刊の連載 「知ってほしい赤ちゃんのこと」 は今週月曜日が39回目でした。今回は産科病棟における新生児の扱いの問題を取り上げてみました。ショッキングなタイトルかとは思いますが、これがまた現実でもあります。まずはご覧いただければと思います。

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以下、本文です。

 日本では病院や診療所といった医療機関での施設分娩(ぶんべん)がほとんどです。ただ、産科病棟で生まれる赤ちゃんの位置づけはかなり「グレー」なものがあります。
生まれてすぐに明らかな異常が見られない赤ちゃんは、病気ではないので正規の入院患者とはみなされません。もちろん、産科の助産師さん、看護師さんは赤ちゃんのケアを行うのですが、それはあくまで正規の入院患者であるお母さんのためのスタッフであって赤ちゃんのために配置されたスタッフではありません。診療記録(カルテ)に関しても、赤ちゃんの記録をお母さんのカルテに記載する施設も多く、その扱いは医療機関によってさまざまです。
こうした現状に対し、日本未熟児新生児学会(現日本新生児成育医学会)は、2012年に出した「正期産新生児の望ましい診療・ケア」の中で、赤ちゃんが「母体の付属物として扱われている」と指摘した上で、産科で生まれた赤ちゃんの診療の基本として、「1.新生児用の診療記録(カルテ)を作成する」、「2.母親の看護とは別に、新生児のために適切な看護師・助産師を配置する」ことを求めています。
また、米国小児科学会のガイドラインでは、看護師・助産師の配置は赤ちゃん6~8人に1人、または健康な母子3~4組に1人が望ましいとしています。赤ちゃんの観察については「生後2時間安定した状態が続くまで少なくとも30分毎(ごと)に評価して記録する」と提言しており、「正期産新生児の望ましい診療・ケア」でもこの提言を支持しています。
一方、2014年に日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会が出した「産婦人科診療ガイドライン─産科編2014」では、「生後早期から退院までの新生児管理における注意点」の中で、「体温、体重、呼吸状態、哺乳状況、活動性、皮膚色(黄疸(おうだん)、チアノーゼ等)を定期的に観察する」との表現にとどまっており、赤ちゃんのカルテの作成やスタッフ配置には言及していません。
実は、赤ちゃんの看護体制に関して、産婦人科サイドと小児科サイドで見解の相違があるのが実情です。背景には、赤ちゃんにまでスタッフを配置することの経済的問題や看護師・助産師の不足、さらには赤ちゃんを正規の入院患者にすると病院や診療所のベッド数の問題にまで広がるなど、さまざまな要因があります。
前回、生後すぐのカンガルーケアに際して、スタッフがいない環境で事故が起きていることを紹介しましたが、医療機関におけるこうした「グレー」な扱いこそが、赤ちゃんに目が届かない背景となっているのです。
生後間もない赤ちゃんは元気に生まれてきたとしても、まだまだ不安定な状態です。カンガルーケアをしていなくても、赤ちゃんの急変や死亡事故は起きています。
以前、生後数時間で亡くなった赤ちゃんが新生児室で泣いている時期、つまり亡くなる少し前の様子を動画で見せていただいたことがあります。赤ちゃんは鍵のかけられた新生児室のベッドに寝かされ、スタッフは休憩中でした。ガラス越しに面会していたご家族が、心なしか赤ちゃんの泣き声が徐々に弱々しくなって、少しして動かなくなり、おかしいと感じて休憩中のスタッフを呼びに行ったときには手遅れでした。
泣き声が弱くなり始めた頃、ちゃんと診察をして呼吸数や心拍数、顔色を観察していたら経験のあるスタッフであれば異変に気づいたことでしょう。
こうしたことは頻繁に起こることではありません。しかし、一定のルールにのっとって観察していれば、すべてとは言えなくても、助かる命もあります。何より大切なのは、赤ちゃんも「一人の人間」として扱われることではないかと思います。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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2016.11.24

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東奥日報夕刊の連載 「知ってほしい赤ちゃんのこと」 は今週月曜日が38回目でした。今回は出生直後のカンガルーケアの話題を取り上げてみました。まずはご覧いただければと思います。

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以下、本文です。

「カンガルーケア」という言葉をご存じでしょうか?
一般的には、NICU(新生児集中治療室)に入院中の赤ちゃんを、主に両親が胸の上に抱っこして直接肌と肌を合わせるケアの総称です。
NICUに限らず、分娩室で生後間もない赤ちゃんがお母さんと肌と肌を合わせるのもカンガルーケアに含まれ、こちらは正確な用語としては「早期母子接触(early skin-to-skin contact)」と呼ばれます。
生後間もなくからのカンガルーケアは、母乳分泌促進や、母子の不安軽減に効果があるとされています。WHO(世界保健機関)や米国小児科学会のガイドラインでも、健常な新生児は出生早期から母の胸でカンガルーケアすることが勧められています。
一方で、日本国内では出生直後のカンガルーケアの最中に呼吸が止まったりして、赤ちゃんが亡くなったり、重篤な後遺症を残したりする事故があり、マスメディアでも取り上げられています。
一部にはカンガルーケアと呼べないようなものまで含まれていて、一括りにできない部分もありますが、最大の問題は赤ちゃんの状態が急変した時、スタッフが誰もいない場合が多いという点です。
例えば、出産が終わって「はい、赤ちゃんですよ~」とお母さんの胸の上に赤ちゃんを乗せた後、次のお産に向かったり、他の患者さんからの呼び出しでスタッフが不在になるような状況です。
生まれたばかりの赤ちゃんは、生後6時間から半日ぐらいまでは、子宮内環境から出て外の世界で自力で呼吸をして生きていくための適応過程にあり、元気に生まれてきたとしても不安定な時期です。
生後間もなくから状態が急変する先天性の疾患が隠れている場合もあります。近年は超音波検査による胎児診断が進んでいますが、見つけられる疾患はまだごく一部にとどまります。
生後早期の赤ちゃんの急変は、カンガルーケアをしなくても発生します。ケアをした場合としなかった場合の赤ちゃんの急変の可能性を調べた全国調査もありますが、確率に差がないことが明らかになっています。つまり、カンガルーケア自体が危険なのではなく、問題はスタッフの不在にあると言えます。
そもそも、カンガルーケアが本来の効果を発揮するには、お母さんが安心できる環境で行うことがとても大切です。言葉にしなくても、「スタッフみんなで見守っていますよ」というメッセージが伝わってはじめて、お母さんは心から安心してわが子を抱けるのです。逆に、スタッフも誰もいない不安な中では、形だけのものになってしまいます。
スタッフがそばにいることは、赤ちゃんの観察にとどまらず、カンガルーケア本来の意味からも必要なことで、つまり、「カンガルーケアを行ったか」よりも「信頼できる人がちゃんとそばにいたか」「赤ちゃんを観察していたか」が重要だということです。
そうしたことから、2009年、国内の有志の医師たちが、カンガルーケアガイドラインを作成しました。そこでは、家族への十分な事前説明と、機械を用いたモニタリングおよび新生児蘇生に熟練した医療者による観察など、安全性を確保した上での実施を勧めています。
しかし、医療スタッフはいつも多忙で、そこまでの対応がなかなかできないのも事実です。次回はその背景についてご紹介したいと思います。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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2016.10.20

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東奥日報夕刊の連載 「知ってほしい赤ちゃんのこと」 は今週月曜日が37回目でした。今回はFamily centered careを取り上げてみました。

この連載の文字数は大体1500字ぐらいなのですが、一般の方を対象に書くことの難しさを再認識した回ともなりました。学会等であればFamily centered careがどんなものなのか、NICUに入院すると母子分離せざるを得ない、と言う共通認識の元で発表しますが、今回は特に「母子分離」の言葉を使えなかったのが辛いところでした。まずはご覧いただければと思います。

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以下、本文です。

赤ちゃんがNICU(新生児集中治療室)に入院すると、どうしても赤ちゃんとお母さんは離ればなれになってしまいます。ご家族、特にお母さんにとっては、通常の産後とは違う環境になるため、イメージしていた姿とのギャップを感じられることもしばしばです。
このことは、私たち医療者がつい「軽症だから」と考えがちな、ちょっとだけ早く小さめに生まれた早産児の赤ちゃんの場合でも例外ではありません。こうしたご家族の不安や葛藤に対して、新生児医療の現場では軽減のために様々な取り組みがされています。今回はそうした取り組みを紹介したいと思います。
かつて新生児医療では赤ちゃんの救命にのみ注力するあまり、赤ちゃんとご家族との関係に無頓着だった時期がありました。しかし、近年はその反省から、ご家族を赤ちゃんのケアの中心にしようという動きが活発で、これを「ファミリーセンタードケア(Family centered care)」と呼びます。
NICUに赤ちゃんが入院すると、ご家族は面会に通い、ある程度大きくなると退院指導を受けて自宅に帰るという流れがあります。確かに面会に来れば赤ちゃんに会うことはできますが、一方で治療中の赤ちゃんに対してご家族ができることは少なく、その場で時を過ごすことは無力感や将来への漠然とした不安、時には「どうしてこうなってしまったのだろう?」というような、ネガティブな気持ちに押し潰されそうになりがちです。
しかし同じ面会でも、ただ赤ちゃんを眺めるのではなく、ご家族でも可能なケアを行うことができればどうでしょうか? 全身状態の不安定な生後早期の急性期では難しくても、栄養を注入できる時期になれば母乳をゆっくり注入したり、もう少しすればおむつ交換もできるようになるかも知れません。
ご家族が行うことのできるケアの範囲が日々広がっていくことや、その過程で次第に赤ちゃんの変化を感じることができれば、ご家族も自分たちが「育っている」ことを実感できるのではないかと思うのです。
こうした取り組みは全国で広がりつつありますが、一方でそれを阻む要因も多々あります。
一つは、前回ご紹介したNICUにおける看護スタッフの人員配置不足です。ご家族にケアに参加してもらうにも、何でもやってみれば良いわけではなく、ケアに対するご家族の理解を深める必要がありますし、またそれぞれのご家族が次に何が可能か、今どの段階なのかも把握しておく必要があり、そのためにはやはり、それなりの人員が必要です。
また、もう一つの大きな要因はNICUの面積です。日本のNICUは非常に狭く、ご家族が赤ちゃんと一緒に過ごすにも、スペースが非常に足りないのが一般的です。この点に関しては、最新のNICUでは病室を個室化したり、ご家族のためのスペースを広く取る施設が増えています。
また、呼吸障害のない、ちょっとだけ早く生まれた早産の赤ちゃんで、もし赤ちゃんとお母さんが一緒に入院患者さんとしてケアできる病棟があれば、そもそも赤ちゃんとお母さんは離れなくて済むはずです。実は、海外の施設では母子をともに入院患者さんとしてケアできる施設がすでに存在します。
日本では、産科病棟とNICUが制度上も区分けされているので、こうした対応を取ることが難しいのが現状です。しかし、ファミリーセンタードケアの観点から、周産期医療体制を大枠から考え直さなければならない時期にさしかかっているのではないかとも考えています。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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