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成育科ブログ

2014.05.18

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先月、名古屋第一赤十字病院で新生児の人工呼吸管理に関して講演させていただきましたが、その時のスライドをホームページ用にまとめたので、これから随時アップしていきたいと思います。
今日はその第一部、Part1です。

スライド1 (Custom)
早産児の呼吸管理を考える時、まず成人との違いを抑えておく必要があります。NICUで働くようになったばかりの頃、指先にパルスオキシメータのセンサーを巻き、息を止めてどこまで下げることができるかやってみた方も多いかも知れません。これ、健康な成人が90%以下になるまで息を止めているのはかなり苦しいはずで、それまでに結構な時間もかかるはずです。でもいつも診察している早産児の赤ちゃん達は無呼吸になるとあっという間にSpO2が下がってしまいます。でもひとたび息を吹き返せばあっと言う間に元の値まで戻ってしまいます。これは機能的残気量が回復するからですね。早産児と成人の違いの一つはここにあります。

スライド2 (Custom)
あらためて言うまでもありませんが、呼吸とは「換気」と「酸素化」の両者を意味します。

スライド3 (Custom)
換気、すなわちCO2の拡散は肺胞と肺動脈血のCO2分圧較差によって行われます。

スライド4 (Custom)
一方、酸素化、酸素分子の拡散は両者の酸素分圧較差に加え、拡散面積が重要な役割を持ちます。この拡散面積とは肺の中では平均肺容量のことを意味します。

スライド5 (Custom)
では、この平均肺容量とは何か?と言うと、この図のようによく見る肺活量の図の中では、安静呼吸時における機能的残気量(FRC)や大きく息を吸った際の換気量までを含めた、図中のピンク色の部分の面積の平均値に相当します。時間による積分値の平均値と言い換えることができるかと思います。

スライド6 (Custom)
ただ、よく見るこの図で注意しなければならないのは、実は機能的残気量(FRC)は一定ではないと言うことです。FRCが不十分な時と言うのは肺胞が十分開いていないと言うことを意味します。酸素化は静脈血が右心室から肺動脈に運ばれ、肺胞を通る際に行われますが、ここで肺胞の開きが十分でない場合、血液は十分酸素化されることができず、静脈血がふたたび動脈を通して全身に運ばれることになります。つまり肺内シャントが生じてしまいます。

スライド7 (Custom)
それではどのような時にFRCが低下するのでしょう?典型的な無呼吸の場合、自発呼吸が消失してSpO2も下降するのが一般的ですが、

スライド8 (Custom)
自発呼吸が保たれているのにSpO2が低下してしまう状態もよくみる光景です。
スライド9 (Custom)
これは人工呼吸管理中でも同様です。

スライド10 (Custom)
この図では、SpO2低下の前に、食道内圧(=胸腔内圧)が上昇する一方で肺容量が低下している所見を認めます。何か起こっているかと言えば、赤ちゃんが人工呼吸器の圧に打ち勝って、自分で息を吐き出していると考えられます。

スライド11 (Custom)
FRCが低下する機序はこれだけではないでしょうけれども、いずれにしても早産児ではFRCはかなり不安定であると言うことは理解しておく必要があると思います。FRCの維持は自発呼吸の維持にも重要な役割を果たしており、この詳細は後日あらためてアップしたいと思います。

2014.05.16

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当科にまた新たな人工呼吸器がやってきました。
Servo-iと言う機種で、この人工呼吸器自体は汎用機として広く使われている機種ですが、新たにNAVA(Neurally Adjusted Ventilatory Assist)と言う全く新たな呼吸モードを搭載しました。
DSC05386 (Custom)

このNAVAと言うのは、横隔膜の神経信号(横隔膜活動電位:Edi)を直接検知して換気補助を行う自発呼吸モードで、当科で頻用しているステファニーのPAV(proportional assist ventilation)が自発吸気フローに比例した補助を行うのと同じようにNAVAではEdiの強さに比例した大きさの換気補助を行います。従来の人工呼吸器は患者さんの吸気努力を口元のフローとして検知してから、それを人工呼吸器へフィードバックさせて換気補助を行っていましたが、NAVAは横隔膜活動電位自体を検知するので、より理想的な人工呼吸管理が期待されます。
NAVAスライド2 (Custom)

横隔膜活動電位の検知には食道内に栄養チューブを兼ねた専用のカテーテルを挿入し、そこで電位を検知させます。
NAVAスライド (Custom)

患者さんの自発呼吸がしっかりしている時にはEdiもしっかりしていますが、無呼吸になるとEdiは平坦になってしまいます。
NAVAスライド3 (Custom)

患者さんの自発呼吸の強さに比例した換気補助を行うと言う点ではPAVとかなりの共通点があります。今後、NAVAは新生児領域でも徐々に拡がっていくと期待されますが、従来式の従来式人工呼吸器とはかなり使い方が異なりますので、その点ではかなり以前からPAVを使いこなしてきた当科だからこそ、NAVAの導入に際しては他施設よりアドバンテージがあるのではないかと考えています。より赤ちゃん達に優しい人工呼吸管理が実現することを願っています。

2014.04.14

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今週末は名古屋の小児科学会に行ってきました。今回は学会参加の他に大きな二つの目的があります。一つは昨年、電カル関連で見学させていただいた名古屋第一赤十字病院でSLEシリーズを中心とした人工呼吸管理に関してお話しさせていただくこと、もう一つは「光のNICU」で注目されている名古屋第二赤十字病院を見学させていただくことです。
学会2日目は早朝の会議に出席した後、地下鉄で名古屋第一日赤病院へ向かいます。この病院はなんと地下鉄駅と直結していて、「中村日赤」で地下鉄を降りるとそのまま地下道から病院に入ることができます。写真は地下道から見た病院入り口です。

人工呼吸管理勉強会の会場にはSLE5000もセットされていて、講義後に実機で実演できるようになっていました。内容はちょっと盛り込みすぎてしまい、予定をオーバーして90分以上かかってしまい、その後に実機での説明も加えて2時間以上になってしまいました。今回の内容はまた後日、このブログでも分割してご紹介してみたいと思います。

 

この後、学会場に戻って、夕方からは名古屋第二赤十字病院の見学会です。会場近くの地下鉄駅から向かいますが、実は名古屋第二赤十字病院も同じく地下鉄駅と直結されていて、車いすでもエレベータでそのままアクセスできるようになっています。写真は地下鉄からのエレベータを降りたところから見た病院です。名古屋市の都市計画の素晴らしさを改めて感じました。

名古屋第二赤十字病院NICU見学のご案内は新生児科の田中太平先生がして下さいました。田中先生は私が昔研修でお世話になっていた埼玉医科大学総合医療センターに勤務されていた先生で、ご一緒に働かせていただいたことはないのですが故小川雄之亮教授門下の兄弟子にあたる先生です。
写真はNICUの入り口です。壁面には退院されたお子さん達が書かれた絵や習字が飾られ、廊下のつきあたりにはステンドグラスが飾られています。このステンドグラスの色はそれぞれのガラス自体の発色によるものだそうで、内窓の内側・外側にそれぞれ貼り付けてあります。この窓はちょうど真西を向いていて、季節によって夕陽の入り方が異なるそうです。また入り口の左手のちょっとした空間は天井から色んな形が投影されていて目を楽しませてくれます。



この写真はGCUです。もともと天井が低ことからその圧迫感を何とかしたいと言うところが今回のヒントになったそうです。照明は調光可能なLEDが全て間接照明となっており、日中では300ルクスもあるそうなのですが、全くそんなに明るいとは感じませんでした。田中先生は今回の改修に際して、照明に関して徹底的に勉強されたそうで、今回の見学会でも聞いたこともない専門用語がポンポン飛び出します。

夜は照明をさらに下げるそうで、実際に少し暗くしてみていただきました。写真だとちょっと分かりにくいかも知れません。

こちらはNICUです。天井の照明がまるで天の川のように波打っています。こうした形も圧迫感を少なくする工夫のようです。

LEDライトによる間接照明は乳白色のアクリルよりも熱に強いポリカーボネイトのボードで覆われており、埃がたまらないように工夫されています。当院の工事でも間接照明を取り入れたいと考えたことがありましたが、この方法には全く思い至りませんでした。

さらに天井は間接照明によって照らされた明かりが反射しにくいようにつや消しされており、通常であれば金属面が露出する換気用フィルターカバーにまで同じ塗装がされていると言うこだわりです。

これは人工の窓で、外の景色を見ることなくこの世を去られる赤ちゃん達のために作った部屋に設置されています。

この他、写真にはありませんが、当直室や仮眠室、トイレに至るまでいたるところに照明による「癒やし」を感じることができます。最も最先端の照明技術があらゆるところに採用されたNICUですが、その根本には赤ちゃんやそのご家族、さらに働く者の立場まで熟慮された上での設計理念が明確に伝わってくるNICUでした。

名古屋第二赤十字病院NICUはマスメディアでも注目されています。
以下にYou tubeのリンクをご紹介します。
「光あれ…新生児集中治療室は今…。命の最前線で戦う医師…病室を安らげる場所に」

今回、人工呼吸管理の勉強会でお招き下さった名古屋第一赤十字病院の大城先生、「光のNICU」を見学させていただいた名古屋第二赤十字病院の田中先生、ありがとうございました。

2014.04.08

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NeonatalCareで連載していた「人工呼吸器フル活用マニュアル」の英語版を時々アップしています。今回、いよいよ満を持してステファニーの英語版が完成しました。日本での販売が中止されて久しいですが、特に欧州では主力機種の一つとして現在も多くの施設で活躍中で、全ての新生児用人工呼吸器が揃う当科でも最も中心的な位置を占める主力人工呼吸器です。色んな意味で個人的にも最も思い入れのある人工呼吸器でもあります。
本機の理解に役立てていただければと思います。

以下をクリックするとそれぞれのページにリンクします。

Stephanie (Basic)

Stephanie (Advanced)

2014.02.10

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先日のBabylogVN500(基礎編)に引き続きBabylogVN500(応用編)の英語版が完成しました。NeonatalCareの連載の翻訳は現在はここまでです。あとはステファニーとハミングXが残っていますので、今後はこれらの翻訳を何とかしたいと思っています。

Figure 7 Principle of ATC™

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