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成育科ブログ

2019.01.01

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新年あけましておめでとうございます。
新年早々ですが、昨年の日本新生児成育学会でのランチョンセミナー「PEEP再考」
の内容をあらためてまとめてみました。
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まず、新生児蘇生法のアルゴリズムでは、心拍が100以上で自発呼吸があるけれども、努力呼吸とチアノーゼを認めるときには「CPAPまたは酸素投与」となっています。NCPR上では、このような場合どちらでもいいことになっていますが、この両者の持つ意味は同じなのでしょうか?
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今回の「PEEP再考」では、ともに酸素化に寄与する「圧と酸素」は、実はこれは表裏一体で、最適なPEEP設定を知ることは酸素の使い方を知ることでもあると考えています。ではどうしたら至適PEEPが分かるか?それは酸素投与を最小限にしようと試みればPEEP設定は自ずと決まってくると言うのが今回のお話の中心となります。
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まず酸素化は、肺胞中と肺動脈中の酸素分圧較差に加えて、酸素化には拡散面積も必要となることから、平均肺容量の維持もまた重要な因子となります。平均肺容量とは、例えば肺活量の図で言えば、大きく吸ったり吐いたり、または通常の呼吸をしている間の肺容量の時間での平均値を意味します。
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ここで、NICUでは赤ちゃんが無呼吸になるとSpO2は一気に低下してアラームを鳴らしてご家族を驚かせますが、しかし大人が息を止めていてもSpO2で90%以下にするとなるとかなり苦しいことになってしまいます。
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この違いは機能的残気量で説明が可能です。健康な成人ですと機能的残気量は息を止めてもそれなりに維持されますが、未熟児新生児の場合にはまだ肺容量は不安定なため、機能的残気量は文字通り「機能的」なので、その値は(実測は不可能ですが)大きく変動すると考えられます。
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また少し話が飛んで、今度は肺に優しい呼吸管理に関して考えてみます。肺に優しい呼吸管理のためには、なるべく少ない1回換気量として肺の過膨脹による肺障害(Volutrauma)を防ぐ必要がありますが、それに加えて肺の虚脱を抑えて、過膨張と虚脱で生じるずり応力(Shear stress)による障害(Atelectrauma)も抑える必要があります。
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人工呼吸管理中にPEEPが不十分だと、肺は虚脱と拡張を繰り返す度に痛んでしまいます。
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こうした肺障害は適切なPEEPによって最小限にとどめることが可能となります。
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これは感染予防のガウンですが、ここに袖を通そうとしたときに、こうした操作を何万回も行えばこのガウンがボロボロになっていくことは直感的に想像できるのではないかと思います。これこそがShear stressに相当します。
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ここで、仮に十分なPEEPがかけれられて、下のように袖を通す前から十分に拡張していれば、それほど痛まないのではないでしょうか?
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先ほどの機能的残気量(FRC)のお話と併せると、未熟児新生児ではFRCは一定ではなく、かなりの幅でその容量が上下しており、FRC低下時、つまりSpO2低下時には肺は虚脱しており、その時のPEEPは仮にそれまでと同じ値でかけられていたとしても相対的には不十分になっているものと考えられます。
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PEEPの目的は呼吸管理上の主目的は機能的残気量(FRC)の維持による酸素化の維持となりますが、それはマクロ的な側面であって、ミクロ的には肺胞虚脱の予防によって肺保護の目的も有していると言えると考えられます。
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それでは適切なPEEPを設定するにはどうしたらいいのでしょうか?と言う最初の問いに戻ります。その鍵は冒頭に述べたように酸素の使い方にあります。
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人工呼吸管理中、酸素投与を最小限に絞ろうとすることで至適PEEP設定は見えてきます。よく酸素毒性で肺障害が起こると言われますが、その中で特に30%以下の低濃度でのかなり部分は酸素そのものによる毒性よりもAtelectraumaによる肺障害がかなりの割合を占めるように思います。PEEPが不十分でも酸素濃度を上げれば酸素化は得られてしまいます。その状態では密かにミクロ的にAtelectraumaが進行していたとしても、それはマスクされてしまいます。
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実際の臨床場面で分かりやすいのは抜管後にnasalCPAPになった場合ではないかと思います。
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抜管後のnasalCPAPの設定で、例えば以下の設定ならどちらがいいでしょうか?この考え方から言えば、PEEPを6cmH2Oまで上げることで酸素を切ることができるなら、肺にとってはその方が必要なPEEPがかかっている状態と考えています。
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ただし、高めのPEEPは循環動態にも影響します。HFOの時も同じですが、高めの圧をかけようとするときには腎血流や脳血流などの循環動態の評価も併せて行っていく必要があります。
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繰り返しになりますが、呼吸管理において酸素投与とPEEP設定は表裏一体です。PEEPを知ることは酸素の使い方を知ることでもあります。是非、これまでの酸素投与法とPEEPの設定を見直してみていただければと思います。
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(文責 成育科 網塚 貴介)

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2018.12.22

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当院の院内広報誌である「ふれあい」にトピックスとして青森県内における医療的ケア児支援体制について寄稿しました。
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(文責 成育科 網塚 貴介)

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2018.12.16

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12月の2週目の週末は、東京で小児在宅の会議があって参加してきました。
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今回の会のテーマは「医療的ケア児と災害対策」です。今回のご発表は9月に発生した北海道胆振東部地震の際、全道が停電しブラックアウトになった際、札幌市を中心とした在宅人工呼吸患者さんを数多く診療されている医療法人稲生会理事長の土畠智幸先生から「ブラックアウト時の在宅人工呼吸管理患者への対応」と題してご講演いただきました。在宅人工呼吸管理の患者さんにとって停電による電源喪失は生命の危機と隣り合わせとなります。土畠先生のクリニックでは100名を超す在宅人工呼吸管理の患者さんを扱われているそうで、全道ブラックアウトの時には土畠先生を中心としたクリニックのスタッフがひとりひとりの患者さんの状況に応じた対処をまさに不眠不休でされていた様子をご紹介して下さいました。

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続いて、大阪ショートステイ連絡協議会の位田忍先生からは、大阪北部地震や台風21号の際の活動に関してご発表がありました。大阪では普段から小児在宅医療の患者さんが日常の活動の中で把握されており、災害時の対応もその延長線上にあるのだと感じました。
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今年9月の災害時小児周産期リエゾン研修でも強調されていましたが、災害対策とはまず何よりも平時の備えが重要であり、それは小児在宅医療でもと言うか、だからこそその重要度が高いのだと思います。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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2018.12.15

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国立成育医療研究センターもみじの家でハウスマネージャーを務められている内多勝康さんから「医療的ケア児者の主張コンクール~未来の夢と希望を発信しよう」へのエントリー募集のご連絡がありました。発表する内容は、「地域の中に受け入れ先がない悩み」「望ましい支援や制度」「将来の夢や未来の希望」など、医療的ケアに関することなら自由で、医療的ケアが必要な人なら、もみじの家の登録者でなくても、成人の方でも応募ができるそうです。

(画像をクリックすると医療的ケア児の主張コンクールのページへリンクします)

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(文責 成育科 網塚 貴介)

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2018.12.10

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12月最初の週末は青森市内で青森県医師会主催の母体保護法指定医研修会にお招きいただきました。
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今回の研修会は3部構成となっており、まず最初に医療安全として、当院院長である藤野安弘先生から「医療安全文化醸成のために何をするべきか?」と題してご講演されました。
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最後は生命倫理分野と言うことで、岩手医科大学臨床遺伝学科の福島明宗先生から「出生前診断からみた生命倫理」と題してご講演されました。
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私は両先生の間で2番手で、生存限界周辺である在胎22~23週の医療に関してお話しさせていただきました。
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今回の研修会では、これまでの青森県における周産期医療の変遷に関して概説し、かつてよりも多くの小さな赤ちゃんが救命されるようになったこと、しかもその長期予後も以前よりもかなり進歩していることをお話ししました。それでも、生存限界ギリギリの早い週数で生まれたお子さんの予後はまだまだ厳しいものがあります。これまでの当院での経験を元にこうした早い週数での出産が現実となったご家族へどのように考え対応してきたかに関してお話してみました。

こうした現実に直面したご家族を支えるために重要なのは、
1)正確な情報提供
2)現実を受容するための心理的支援
3)児に対する愛着形成の支援
であると考えています。正確な情報提供とは、ただ説明したと言うことに留まらず、ご家族がしっかり理解されることが重要です。また、極めて厳しい状況に陥った場合にはご家族による意思決定が必要になりますが、意思決定するにも現実を受容できていなければそれどころではないでしょう。さらには、赤ちゃんがNICUに入院となってからは、ファミリーセンタードケアを中心としたご両親が第一の養育者となるべくエンパワーメントしてくようなケアが必要となります。
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重要なことは、どのような決断をされても、どのような経過となっても、ご家族がその先の人生を前を向いて歩んでいけるように支えることが私たち医療者に求められていることなのではないかとお話ししました。
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実は、このまとめは先月の日本新生児成育学会最終日に行われた市民公開講座「コウノトリ先生が教えてくれたこと」で、神奈川県立こども医療センターの豊島先生がお話しされていた内容からいただいたものでもありました。
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豊島先生はこの公開講座の中で、「どんなに医療が進化しても悩みは生まれてくる」「医学の進歩の中で戸惑うご家族に心寄せたい」と語られていました。
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新生児医療の最前線からはすでに引退した身ではありますが、これまでの経験が受講された先生達の少しでもお役に立てればありがたいと思いながら、この日の任を終えました。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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