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成育科ブログ

2015.10.28

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学会3日目は先日も「 日本新生児成育医学会でランチョンセミナー対決! 」でもご紹介したように、お昼の教育セミナーで「HFOによる人工呼吸管理~基礎から応用まで」と題して講演させていただきました。

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今回の教育セミナーでは「HFOはなぜ肺に優しいか?」と言う点を中心にお話しさせていただきました。特に強調したかったのは「HFOだから肺に優しいのではない」と言う点です。HFOにも適応があり、またしっかりしたMAPをかけるいわゆる「open lung」を意識した管理をしないと、例えば「HFOは7cmH2O以上で」と言う言葉を鵜呑みにしていると、実際には全然圧が足りなくて肺実質や気道を損傷している可能性を考えなければならないと言う点をお話ししました。
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では実際にどの程度のMAPが適正なのか?と言うことが問題となりますが、その答えの鍵は酸素の使い方にあると考えています。これはCMVにおけるPEEPも一緒なのですが(と言うよりもこのスライドがHFO用に修正しただけです)、大事なのは「酸素濃度を最低限にできるMAPが適正なMAPである」「酸素濃度を上げなければならない時はMAPが十分であることが前提となる」と言うことなのではないかと考えています。これはCMVでも抜管後のnasalCPAPでも考え方は一緒です。ただし、MAPやPEEPは循環との兼ね合いがありますので、「肺の事情」と「循環の事情」は異なるので、実際の臨床では循環動態との相談でMAPが決定されることになります。しかし、「肺には肺の事情がある」と言うことをしっかり意識して管理することがHFOを使いこなす上で重要なのではないかと思います。
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今回の教育セミナーは池田先生のaEEGの発表と同じ時間帯だったので聴衆の皆さんが入ってくれるか心配していましたが、立ち見も出るほど大勢の方が聞きに来て下さってとてもありがたく感じました。今回のお話しが日常臨床に少しでもお役に立つことができればと思っています。
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学会3日目はこの教育セミナーに続いて同じ会場で倫理問題検討委員会主催の「『重篤な疾患を持つ家族と医療スタッフの話し合いのガイドライン』をもっと活用しやすくなるように多職種で話し合おう」と言うシンポジウムがあり、そこで青森から石田さんと野田さん、当院心理士の齋藤さんが参加して下さいました。
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全日程が終了して帰路につく青森組です。
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皆さん、3日間の学会大変お疲れ様でした。

2015.10.27

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今回の盛岡の学会でもいまや恒例となった「 こどもかぞくまんなか 」チームの皆さんによるブース出展がありました。 「 こどもかぞくまんなか 」チームの皆さんの活動はこのブログでもこれまでも何度かご紹介させていただいています。

2013年11月8日「こどもかぞくまんなか」チームの見学
に始まり
2013年11月27日「こどもかぞくまんなか」のFacebookで紹介されました
2014年7月15日第50回日本周産期・新生児学会~こどもかぞくまんなか編
と、これ以外にも皆さん、本当に活発に活動されていて頭が下がります。

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今回のは「家族と赤ちゃんをつなぐ医療者のことば」と言う企画で、ご家族に対してどのような言葉がけをしているか?と言う点に焦点を当て、いわき協立の本田先生や神奈川県立こどもの豊島先生、大山先生のお言葉がご紹介されていました。このような中に加えていただいているのも本当にありがたいと思っています。
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これはウプサラで開催された学会で発表された時のポスターですね。
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フォローアップ外来もそうですが、ファミリーセンタードケアとしてどのような言葉がけをしているかと言う点も、これもまた誰に教わることもなく、各施設・各医師で我流にならざるを得ない部分が多い分野なのではないかと思います。実際に他の先生方がどのようにお話しされているのかはこうして読み比べてみるととても参考になります。こうした企画をもっともっと進めていくこともとても大事だと感じた企画でした。「こどもかぞくまんなか」の考え方がこれからもどんどん拡がって行くことを願っています。チームの皆さん、お疲れ様でした。

2015.10.26

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第60回日本新生児成育医学会 の2日目です。この日は早朝7時過ぎから 新生児医療連絡会 の役員会です。毎年、4月の日本小児科学会、7月の日本周産期新生児学会、そして秋頃に開催される日本新生児成育医学会(旧日本未熟児新生児学会)の3学会では、たいてい学会2日目の早朝が新生児医療連絡会の役員会があります。この役員会に加えていただけるようになったのがいつ頃なのか、もう記憶も定かではありませんが、恐らくかれこれ10年以上は続けてきたでしょうか?元はと言えば、今回の学会長である堺先生にお声がけいただき、東北地方の代表の一人として加えていただいたのが最初でした。新生児医療連絡会では、これまで新生児科医師不足問題等で様々なお仕事をさせていただきましたが、来春からは新生児科から離れ「成育科」に移り新生児医療の一線を退くこともあって、新生児医療連絡会の役員も今回を最後に辞めさせていただくことにしました。正直なところ、かなり寂しい思いもありますが、世代交代も進めて行かなければとの思いもあります。新生児医療連絡会では色んな勉強をさせていただきました。本当に得がたい経験だったと思います。
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さて、この学会2日目はなかなか忙しい1日でした。朝一番の役員会に始まり、10時からは「少子化の進行が及ぼす新生児医療体制への影響は?~何が起こる?何をしなければならないか?」と題したシンポジウムがありました。この詳細はまた回を改めてご紹介したいと思います。この打ち合わせが役員会が終わってすぐの9時から始まり、シンポジウムが10時から12時まで。
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続いて、今度は直後の12時から埼玉医科大学MEサービス部の須賀さんの 教育セミナーで「装着から見直す経鼻的呼吸補助療法」のご講演 があり、その座長なのでシンポジウム会場からJRの線路を隔てた反対側のホテルの会場に直行です。
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それが終わると、午後はポスター発表がありました。当院NICUは独自のNICU部門システムを導入しており、患者さんの治療に関する情報や生体情報など全てがこの中にあります。このシステム内にあるこれらの情報を自動抽出するプログラムによって、2007年以降の情報を瞬時に取り出すことができます。今回は、「NICU部門システムからのデータ抽出自動化による超低出生体重児における生後早期の循環管理の違いが短期予後に与える影響に関する検討」と題して2011年以降導入した神奈川県立こども医療センター方式への変更前後での比較を行ってみました。
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こちらの写真は 豊島先生のブログ からちょうだいしました。
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その後は夕方から新生児フォローアップ研究会に参加し、それと平行して行われている新生児医療連絡会総会にも顔を出して、それからまた新生児フォローアップ研究会に引き続いて行われた「若手医師のためのフォローアップセミナー」に参加しました。このセミナーでは神奈川の豊島先生と、熊本の川瀬先生が演者と言うことで、これは聞かなければと言うことで若手ばかりの会場に混ざって拝聴しました。
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「カリスマのあとに会場に誰もいなくなって3人だけの前で講演する夢を見た」と言うつかみから始まった川瀬先生のフォローアップ外来のご講演もとても勉強になりました。フォローアップ外来はなかなか人から教わる機会がないので、どうしても我流に陥りがちだと感じています。こうした勉強の機会はとても貴重だと感じました。
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セミナーのあとは恒例の神奈川県立こどもの飲み会に混ぜていただきました。学会に池田先生と一緒に行く機会はなかなかないのですが、今回は池田先生も aEEGの教育セミナー のこともあり、神奈川県立こどもで現在研修中の伊藤先生に学会中だけ青森に戻ってきていただけたお陰で二人とも学会に参加できました。
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こうしてちょっとハードな学会2日目が過ぎていきました。

2015.10.25

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週末の10月23~25日は盛岡市内で 第60回日本新生児成育医学会学術集会 が開催されました。今回の学会はさかいたけお赤ちゃんこどもクリニックの堺武男先生が会長の学会ということで、私たち東北地方の新生児科医もThe Team TOHOKUとして企画・立案段階から微力ながらお手伝いさせていただきました。
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堺先生は「寄り添って、寄り添われて―新生児・小児医療の現場から」と言う本を出されていて、今回の会長講演である「寄り添う医療への道のり」もこの本に書かれていることが中心にあったように思います。
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堺先生のご講演で

「最も大切なことは子供達が育ち生きることそのものであり、家族が『共に生きること』である」
「『患者さんの立場で考えています』というのは医療者にとって多分傲慢なのだ」
「本当の意味で患者さんの立場には誰も立てないことを認識し、だからこそ、その立場に近づこうとする、限りない歩み寄りが寄り添うということなのだろうか」
「小児科医の究極の生き甲斐とは、実は患者さんであった子供達にきれいさっぱり忘れてもらうことだと信じている」

と言う言葉の数々はまさに名言であり、心からその通りと頷きながら聞いておりました。
陰ながら師匠と仰ぐさすが堺先生としか言いようがありません。
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お昼からの総会のあとには功労会員の表彰式がありました。今回は今年の春に東邦大学佐倉病院をご退官された沢田健先生が代表して表彰状を受け取られました。実は沢田先生は今回の学会の前に青森まで旅行されていて、当院のNICUにも見学でお越しくださいました。沢田先生は新生児医療のメーリングリストである「 新生児医療フォーラム 」の創始者のお一人でもあり、その後の管理人を私たちの世代にバトンを渡してくださった先生でもあります。個人的には堺先生とともに師匠と仰ぐもう一人の先生です。
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学会初日の夜は懇親会です。The Team TOHOKUとして東北地方の新生児仲間の先生方をご紹介してくださいました。
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学会2日目以降はまた続きをアップしたいと思います。

2015.10.14

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10月4日(日)に仙台市で開催された第34回東北・北海道小児科医会総会の小児在宅医療シンポジウムでの発表をまとめてみました。今回は小児在宅医療を行っているお子さんのお母さんは働けるのだろうか?と言う観点からお話しさせていただきました。
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今年3月5日の東奥日報に 「医療措置必要な我が子 どう育てていけば・・・」「受け入れ施設なく 母苦悩」 と題した記事が掲載されました。今回の発表はこの記事の延長上にあります。
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小児在宅医療」と「母親の就労」と言うと、これはほぼ真逆の概念と言っても良いぐらいはないかと思います。しかし、これまでの 東奥日報の連載 でも何度も述べてきましたが、いわゆる「女性の社会進出」はバブル崩壊から就職氷河期以降の雇用の不安定化を背景として、その実態としては「進出」と言うよりも「働かざるを得ない」と言う側面が大きいのではないかと思います。
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こうした社会・経済的な状況下では「小児在宅医療を要する障がい児を持った親は経済的不利益を被る」と言うことを意味しているのではないかと感じています。
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今回の抄録には

現在の小児在宅医療を支える基盤は非常に脆弱であり、家族に大きな負担を強いることでて辛うじて成り立っている。国はNICU病床不足や医療費抑制のための対策として在宅医療を推進してきた。日中一時支援事業等の諸制度が整備されてはいるが、母親の就労と言う観点から見ると理想にはほど遠い状況がある。

在宅医療の推進は医療費削減と言う点では一定の効果があるのだろうが、見方を変えると、それまで全く別のスキルを築き上げ社会人として働いていた(主に)女性を、生まれてきた子どもに障害があると言う理由で、それまで行ったこともない医療的行為を、しかも親子が1:1と言う非効率な方法で家庭に縛り付け、それまでに培ってきた社会人としてのスキルを結果的に放棄させてしまっている。これでは医療費が削減されても、社会全体としては極めて非効率なことをしているとは言えないだろうか?

本県の新生児医療はこれまで極めて高かった乳児死亡率の改善を目指して政策医療の一環として整備されてきた。しかし、在宅医療に限らず何らかの障がいを持って退院した児とそのご家族に対してのサポートは極めて貧弱である。政策医療として行ってきた医療は結果的に「助けっ放し」になってしまっている。

生まれてきた子どもに障がいがあった場合、このように預け先探しもままならない現状は、障がい児の親となることが結果として経済的不利益を招いている。在宅医療に関わる枠組みを「母親の就労」「障がい児の家庭の経済環境」と言う視点で今一度見直す必要があるのではないかと考える。

と述べましたが、それをイラスト化したのが下の図です。
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小児在宅医療に限らず、一般に「支援」と言った時、そこに明確なアウトカムが設定されていないことが多いような気がしています。小児在宅医療に対する支援に関して「小児在宅医療をしている母親は働けているか?」と言う点に焦点を当てた見直しがなされる必要があるのではないかと思います。そしてスローガンとして「全ての女性が輝く社会作り」を高々と掲げるのであればなおさらのこと、小児在宅医療に関わる母親達でも働くことのできる環境整備が必要なのではないかと思います。
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