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成育科ブログ

2014.08.25

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先日の ハミングXに続き、Babylog 8000plusの基礎編・応用編の英語版が完成しました。これで3年間にわたってNeonatalCareで連載した人工呼吸器の全英語版が完成に至りました。それぞれの画像をクリックすると英語ページにリンクします。是非、ご活用いただければと思います。

Babylog 8000plus(基礎編)
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Babylog 8000plus(応用編)
応用編 (Custom)

2014.07.14

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7月13日(日)から15日(火)の3日間、東京ディズニーランド横のシェラトングランデで第50回日本周産期・新生児学会学術集会が開催され参加してきました。今回の学会ではいくつかの大きな楽しみがありました(ディズニーランドじゃないですよ!)。
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まず最大のニュースは、2009年に日本での販売が停止され更にメンテ終了の話まででていたステファニーを近々パシフィックメディコ株式会社が扱っていただけることになったことです。我が国の新生児医療においてPAV(proportional assist ventilation)がこれから!と言う時の販売終了だったので、今回の動きは本当に嬉しいです。ステファニーは日本では知らないうちにいつの間にか新型がリリースされていて今回は姉妹機であるソフィーと一緒にデモ展示されていました。
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今回の学会にあわせてSTEPHAN社のHohne氏が来日され、韓国のSon先生達と一緒にステファニーやPAVなど、人工呼吸器談義をさせていただくことができてとても楽しいひとときでした。写真は学会場からディズニーリゾートラインで移動中の一コマです。
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新型のステファニーではMinimal Volume Guaranteeと言う新機能が目を惹きました。PAVは患者さんの呼吸努力に比例して人工呼吸器の換気圧が上昇する呼吸モードです。以前、早産児の人工呼吸管理Part6 で述べたように、これはVG(Volume Guarantee)とは全く逆の動きをする機能となります。
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しかし、PAVも自発呼吸が弱くなってしまうと換気圧も下がってしまうことから、バックアップ換気が作動する完全な無呼吸に陥らない程度の小さな呼吸努力の時には低換気となってしまうと言う弱点があります。Minimal Volume Guaranteeはこの弱点を補うための機能と位置づけられ、概念的には以下の図のような感じになるのではないかと期待しています。またVGのあり方と言う観点からも、早産児の人工呼吸管理Part6 の中で、VGに関して「自発呼吸のない状態、つまり無呼吸時のバックアップ換気としてこそ、その有用性が発揮されるのではないか」と述べた通りのコンセプトとなっていたことに驚かされました。
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我が国の新生児医療において「食わず嫌い」のまま、いったん火の消えかかったPAVがここで新たに再評価される機会を得ることができたことをとても嬉しく感じています。新たに認められたPAVが多くのCLDの赤ちゃん達の肺を護るために働く日が来ることを願っています。

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2014.07.05

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先日の  ハミングX(基礎編) に続き、ハミングX(応用編)の英語版が完成しました。これでNeonatalCareで連載した人工呼吸器の全英語版完成にはBabylog8000plusを残すのみとなりました。前回同様、ホームページ画面をクリックすると英語ページにリンクします。是非、ご活用いただければと思います。
ハミング

2014.06.21

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ハミングX(基礎編)の英語版が完成しました。応用編も近いうちにアップしたいと思います。NeonatalCareで連載した人工呼吸器の全英語版完成までもう少しです。ハミングXの画像をクリックすると英語版のページにリンクします。
hummingX (Custom)

2014.05.23

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肺リクルートメント効果からみた人工呼吸器の機能を前回取り上げましたが、VG(Volume Guarantee)が入っていないことを意外に思われた方もいらっしゃるかも知れません。今回は前回、あえて外したこのVGの位置づけをかなり個人的な考え方になりますが述べてみたいと思います。

VG は従圧式換気、時間サイクル式換気、定常流式換気および従量式換気の利点を併せ持った複合的換気様式で,1 回換気量(tidal volume;VT)を指標にした従圧式換気です.VT が設定された1 回換気量となるように、あらかじめ設定された換気圧上限の範囲内で換気圧を自動調整しVT の安定化を図ります。
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この説明だけを聞けばとても良さそうなのですが、実際の使用場面では自発呼吸が強い場合に自発呼吸のみで設定されたVTに達してしまうと完全なtubeCPAP状態になってしまうことがあります。確かにVTは維持されているのですが、実際のトレンドグラフでもVTはかなり上下していることも確かです。
VG3 (Custom)

このVGの機構をPAVやNAVAと比べてみると面白いことが分かります。VGでは自発呼吸が強くなるほど人工呼吸器からの補助換気圧は低くなりますが、PAVやNAVAは自発呼吸の強さに比例して加圧します。つまり、この両者は全く逆の働きをする呼吸モードと言うことができるかと思います。
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VG5 (Custom)

では、この両者のどちらが優れているのでしょうか?

既にエビデンスレベルでCLDに対する有効性が示されているVGが相手では新参のPAVもNAVAも分が悪いですが、考え方としては使用する場面の違いが重要なのではないかと言う結論に個人的には達しました。
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これは5月16日の 新型人工呼吸器登場!NAVA の時にも登場した図ですが、呼吸中枢から神経・横隔膜を経てきた呼吸の信号はPAVやNAVAの場合、自発呼吸の強さに比例するからこそ呼吸中枢へのフィードバックが効くのではないかと思います。つまり自発呼吸が前提なのであれば、やはりPAVやNAVAが優れていることは疑いの余地がありません。それではVGの位置づけは?と言うと、これは自発呼吸のない状態、つまり無呼吸時のバックアップ換気としてこそ、その有用性が発揮されるのではないかと考えました。VGにおいて一定の換気量を得るためになぜ圧が自動調節されなければならないのか?を考えた時、その理由が単純に肺のコンプライアンスによるのであれば、圧は肺のコンプライアンスにのみ依存して可変しますが、ここにもう一つ自発呼吸が因子として加わるとVGは2つの因子によって左右されることになります。このことがVGの挙動の不安定さを招いているのではないかと思います。一方、当科でもVGは生後早期でまだ鎮静をしている頃にはかなりの割合で使用しています。またこれまでCPAP+PAVのバックアップ換気では単なる従圧式換気を選択していましたが、ステファニーでもVTをターゲットとした換気は可能なので、この辺が今後の検討課題となるのかも知れません。

今回は(今回も?)かなり独断的な見解を述べてみました。かなり異論・反論はあるかとは思いますが、こうした議論がVGの位置づけを考える上での一助となれば幸いです。

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