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成育科ブログ

2015.11.30

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週末の11月28日(土)は第30回秋田県周産期・新生児研究会にお招きいただきました。先月に盛岡で開催された第60回日本新生児成育医学会の2日目に「少子化の進行が及ぼす新生児医療体制への影響は?~何が起こる?何をしなければならないか?」と題したシンポジウムが開催されましたが、今回の秋田ではこのシンポジウムの内容を日本で最も出生数低下が激しい秋田県の問題として考えたいとの秋田赤十字病院新生児科の新井浩和先生からのご依頼でお話しさせていただくことになりました。

秋田県は青森県の隣県ではありますがこれまでなかなか行く機会が少なく、また奥羽本線から真っ直ぐ行けることもあって意外にも今回が「初こまち」になりました。
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秋田駅に到着すると早速あちこちで「なまはげ」がお出迎えしてくれます。
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会場に到着です。
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ちょうど一般演題の最後が新井先生による秋田県における新生児医療の現状に関するご発表だったので興味深く拝聴しました。これまでも定期的に県内施設へのアンケートを繰り返されているそうで、秋田県でもどんどん集約化が進んでいることが示されていました。
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今回のタイトルはシンポジウムとほぼ一緒で「少子化の進行にともない新生児医療はどう変化するか?~人口動態統計による低出生体重児将来簡易推計から~」と題して発表させていただきました。
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基本的に人口動態に関して将来起こることは、この我が国における出生数の推移からかなり正確に推計することが可能です。
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以下の発表内容は 盛岡での少子化シンポジウム とほぼ同じなので内容は下線部をクリックしてご覧下さい。

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秋田県と青森県は隣県同士であり、出生数の減少率もワースト1位2位のツートップの県です。間もなく訪れる少子化の波に飲み込まれないよう、今から連携しながら将来に対する対策を考えて行ければと思っています。新井先生並びに秋田県の諸先生、ありがとうございました。

2015.11.08

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今週末は福岡で「福岡都市圏新生児医療連絡会FMNNジョイントカンファレンス」にお招きいただき人工呼吸管理に関してお話しさせていただきました。福岡は7月にも日本周産期新生児学会で行ったばかりでしたが、今回はちょっとだけ時間もあったので、前回行けなかった太宰府天満宮にも寄ってきました。
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太宰府天満宮はもの凄い人出で、特に修学旅行生なのでしょうか、学生服姿の方もかなりいらっしゃいました。
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おしゃれなスタバも発見。
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観光の後は会場の九州大学病院に移動です。今回の世話人である落合先生に九州大学病院のNICUをご案内させていただきました。総合周産期センターでなおかつ大学病院なのでとにかくなんでもできる病院と言う印象です。極低位出生体重児の症例数は当院と同じくらいとのことでしたが、それに加えて小児外科や先天性心疾患、さらにそれ以外も何でも診療できるそうです。小児科外来のブース数も20以上もあり、それだけ小児科全体としての専門領域が充実していると言うことなのでしょう。ここで研修ができればきっとかなり幅広い研修ができるのだろうなと羨ましく感じました。
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勉強会の後は懇親会も開いて下さいました。人生初の鳥の水炊きはとても美味しかったです。
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落合先生をはじめ、福岡の諸先生、ありがとうございました。

2015.10.31

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今日は先月の 「小さく生まれた赤ちゃんとご家族のつどい(4歳以上)」 に引き続き、4歳未満のお子さんを対象としたつどいを開催しました。今回も県内全域から20組以上のご家族に参加していただきました。

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今回も保育士連合会の佐藤さんによるアイスブレーキングから始まります。この後、ご両親達は別室で情報交換会に移ります。
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今回は先日見学もさせていただいた( 5月30日 青森県立盲学校を見学させていただきました )青森盲学校の甲田先生をお迎えして「乳幼児期の視機能の発達と家庭でのかかわり方」と題して情報提供していただきました。こどもの視機能・視覚認知機能はおおよそ4-5歳までに完成するそうで、そうなると就学前までの時期がとても大切です。未熟児網膜症に限らず超低出生体重児は早期から眼鏡を必要とする屈折異常のお子さんも多いですので、お子さん達の「見えにくさ」は早期発見しなければ訓練も間に合わないと考えています。そうした背景から、当科では3歳時点の発達検査で視覚認知や空間認知機能に苦手さを感じているお子さんには眼科受診を勧めるとともに、青森盲学校さんへのご相談もお勧めしています。今回は盲学校でお子さん達に対してどのような訓練をしているかとか、ご家庭でどのような練習ができるのかにかんして詳しく教えていただきました。
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この後、グループに分かれての情報交換会を行いました。今回の情報交換会では、仕事をしているお母さんから育児と仕事の両立をどのようにされているかに関してのご質問がありました。すでに保育園に預けて職場復帰されているお母さんも多く、皆さんが様々なご苦労をされていることを伺うことができました。やはり、職場の理解がとても重要で、それなしでは仕事を続けることは難しかっただろうと言うご意見が大半でした。

恒例の集合写真です。
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閉会の前に「kamekai」をあらため 「あおもりNっ子くらぶ」 を立ち上げられた石田さんから新しい集まりのご紹介がありました。

(クリックすると「あおもりNっ子くらぶ」のページにリンクします)

(クリックすると「あおもりNっ子くらぶ」のページにリンクします)

ご家族が帰られた後には反省会です。全課員お4歳以上のお子さん達と比べると、やはりまだ幼いお子さんも多いので、情報交換会の最中にお子さん達を預かる面での問題が出されました。それでも保育士さん達に加えて、当院のスタッフも加わってみんなで頑張って下さいました。
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でも、こうした毎回、回を重ねるごとに様々な問題が出てきては解決しながら、この「つどい」も少しずつシンポして行っている気がしています。参加された皆さん、お疲れ様でした。

2015.10.29

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先週末に盛岡で開催された第60回日本新生児成育医学会の2日目には「少子化の進行が及ぼす新生児医療体制への影響は?~何が起こる?何をしなければならないか?」と題したシンポジウムが開催されました。このシンポジウムは 今年7月の日本周産期新生児学会で予告編 とも言えるポスター発表をしましたが、今回の学会ではThe Team TOHOKUとして企画・立案に関わっていたこともあり、このシンポジウムを提案させていただきました。

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まずトップバッターとして「少子化の進行にともない低出生体重児出生数はどう変化するか?~人口動態統計による将来簡易推計の試み~」と題して、この問題の概略に関してお話しさせていただきました。
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人口動態予測と言うのは実は非常に正確に予測することが可能と言われています。なぜなら既に生まれてしまっている人達がいるからで、これからどうなるかは実はこれまでの我が国の出生数の推移のこのグラフから全部分かってしまうと言っても過言ではありません。
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まず、「少子化なのになぜNICUが足りないのか?」と言うのが素朴な疑問として湧き上がってくると思います。
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過去の低出生体重児の出生数を母親の年齢別にみてみると、低出生体重児が最も多く、しかもNICU不足が社会問題となっていた2008年の頃、実は35歳以上のお母さんから生まれる低出生体重児は既に減少局面にありました。2003年から2008年にかけて低出生体重児出生総数が増えたのは35歳以上のお母さん達から生まれた低出生体重児の増加に寄ることが分かります。
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これは以前もこのブログ( 極低出生体重児の母親年齢を多い順に並べると?≫回答 )でご紹介しましたが、母親の年齢別出生数の年次推移のグラフです。母親の年齢別出生数は2000年から2005年にかけて、20代後半が30代前半に、20代前半が30代後半に、さらに20歳未満が40歳以上にそれぞれほぼ同時期に追い抜かされされています。
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これをもっと詳しく見ると、ほぼ2003年から2004年にかけて追い抜かされているのことが分かります。
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それでは2500g未満の低出生体重児ではどうなっているかと言えば、この「追い越し」のタイミングが若干早まっており2002年前後で追い越していることが分かります。さらに、直近の2013年には20代後半と30代後半の出生数が急接近しています。
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それでは極低出生体重児ではどうなっているかと言うと、低出生体重児での傾向を「前倒し」させたたような傾向となっており、さきほどの「追い越し」タイミングが1990年代後半までさかのぼります。さらに2008年頃には30代後半が20代後半を追い抜き、最近では40台が20台前半をも追い抜いてしまっていることから、現在の順位は、1位:30台前半、2位:30台後半、3位:20台後半、4位:40台、5位:20台前半、6位:20歳未満と言うことになります。
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以上をまとめると、以下のことが分かります。
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それではこれからどうなっていくのか?と言うことなのですが、これもこれまでのことを考えてみれば意外に予想は簡単です。
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全出生数の95%以上は20歳から40歳までのお母さん達から生まれています。この20歳から40歳の女性人口がこの青枠に相当しますが、この女性人口から現在の出生数があります。
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じゃあ、20年後にどうなるかと言うと、この青枠が右に20年分移動することになります。青枠を左右で比べてみると「右肩下がりの三角形」が消失していることが分かります。先ほど、低出生体重児出生数の増加は30代以上のお母さん達から生まれる分の数が増加しているからと書きましたが、その年代のお母さん達の絶対数が20年後には既に進んできた少子化の影響で減少してしまうのです。
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2013年現在の各女性年齢別人口あたりに低出生体重児が生まれる率を表にしたものです。
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一方、向こう20年間のお母さんになる世代の女性は既に生まれていますので、2013年から5年ずつ経っていくと、各年齢の枠が5年ごとに右下に移動することになります。
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そこで、上の二つの表をかけ算すると低出生体重児出生数は20年後まではある程度予測可能と言うことができるのです。
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実際に計算してみると、恐らく10年後には平成初期の水準にまで低出生体重児出生数は減少するとの試算になります。
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ここにさらに大きな問題があります。
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過去20年間の都道府県別出生数の減少率を高い順に並べてみると、宮城を除く東北5県が並び、一方、最も合計特殊出生率の低い東京都のみが増加していることが分かります。
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つまり、低出生体重児出生数の減少率は地方ほどその数がどんどん減っていき、一方、東京都を中心とした首都圏あるいは大都市圏はしばらくその減少に気がつかないどころか、しばらくはNICU不足が続くものと予想されます。
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少子化の進行が新生児医療になんの影響も与えないわけがありません。今後は特に地方ほど低出生体重児出生数の減少が顕著となり、このことは地方における症例不足による人材育成に大きな陰を落とすことになるでしょう。これまでは「NICUが足りない」と言って、いわば拡大路線できたわけですが、今後は規模の縮小を言う局面を迎えます。しかし、経験症例数の減少は診療成績の悪化をきたす可能性を高めます。これまで世界最高水準を誇ってきた我が国の新生児医療ですが、世界トップレベルの新生児死亡率を維持させるためにはかなり知恵を絞らなければならないと考えています。古来より領土拡大のための戦よりも「撤退戦」の方が難しいと言われますが、これからの世代の方達にはこうした厳しい時代を行く抜く知恵をもって欲しいと願って、この発表をさせていただきました。
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続いて、東京都の代表として東大の高橋先生にご発表いただきました。やはり東京都はいまだNICU不足・人材不足が顕著とのことでした。
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その一方で、過疎地域の代表として島根県立中央病院の加藤先生のご発表では、「すでに始まっている未来」とも言うべき現状をご報告いただきました。
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最後に岩手医科大学の松本先生からはこれからどうして行ったら良いのか?に関する提言をしていただきました。
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「首都圏はベッドが足りない、新生児科医も足りない」、「地方は症例数が不足し人材育成が困難」と言う構図なので、地方から首都圏に研修に行けるようなシステムが必要なのですが、ところが地方にはそもそも医師不足と言う「基礎疾患」のような状態があります。このジレンマをどこかで乗り越えて行かないとこれから起こる問題の解決にはつながらないのではないかと考えています。

これから起こるかもしれないことで最も避けなければならないのは、特に地方において経験不足による診療水準の悪化です。このシンポジウムがこれからの我が国の新生児医療を見直すきっかけとなることを願っています。座長の和田先生がこのシンポジウムが終わった後、「このシンポジウムはこれらも続ける必要がありますね」と言ってくれたので、とても心強く感じました。

2015.10.28

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学会3日目は先日も「 日本新生児成育医学会でランチョンセミナー対決! 」でもご紹介したように、お昼の教育セミナーで「HFOによる人工呼吸管理~基礎から応用まで」と題して講演させていただきました。

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今回の教育セミナーでは「HFOはなぜ肺に優しいか?」と言う点を中心にお話しさせていただきました。特に強調したかったのは「HFOだから肺に優しいのではない」と言う点です。HFOにも適応があり、またしっかりしたMAPをかけるいわゆる「open lung」を意識した管理をしないと、例えば「HFOは7cmH2O以上で」と言う言葉を鵜呑みにしていると、実際には全然圧が足りなくて肺実質や気道を損傷している可能性を考えなければならないと言う点をお話ししました。
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では実際にどの程度のMAPが適正なのか?と言うことが問題となりますが、その答えの鍵は酸素の使い方にあると考えています。これはCMVにおけるPEEPも一緒なのですが(と言うよりもこのスライドがHFO用に修正しただけです)、大事なのは「酸素濃度を最低限にできるMAPが適正なMAPである」「酸素濃度を上げなければならない時はMAPが十分であることが前提となる」と言うことなのではないかと考えています。これはCMVでも抜管後のnasalCPAPでも考え方は一緒です。ただし、MAPやPEEPは循環との兼ね合いがありますので、「肺の事情」と「循環の事情」は異なるので、実際の臨床では循環動態との相談でMAPが決定されることになります。しかし、「肺には肺の事情がある」と言うことをしっかり意識して管理することがHFOを使いこなす上で重要なのではないかと思います。
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今回の教育セミナーは池田先生のaEEGの発表と同じ時間帯だったので聴衆の皆さんが入ってくれるか心配していましたが、立ち見も出るほど大勢の方が聞きに来て下さってとてもありがたく感じました。今回のお話しが日常臨床に少しでもお役に立つことができればと思っています。
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学会3日目はこの教育セミナーに続いて同じ会場で倫理問題検討委員会主催の「『重篤な疾患を持つ家族と医療スタッフの話し合いのガイドライン』をもっと活用しやすくなるように多職種で話し合おう」と言うシンポジウムがあり、そこで青森から石田さんと野田さん、当院心理士の齋藤さんが参加して下さいました。
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全日程が終了して帰路につく青森組です。
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皆さん、3日間の学会大変お疲れ様でした。

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