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成育科ブログ

2015.10.31

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今日は先月の 「小さく生まれた赤ちゃんとご家族のつどい(4歳以上)」 に引き続き、4歳未満のお子さんを対象としたつどいを開催しました。今回も県内全域から20組以上のご家族に参加していただきました。

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今回も保育士連合会の佐藤さんによるアイスブレーキングから始まります。この後、ご両親達は別室で情報交換会に移ります。
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今回は先日見学もさせていただいた( 5月30日 青森県立盲学校を見学させていただきました )青森盲学校の甲田先生をお迎えして「乳幼児期の視機能の発達と家庭でのかかわり方」と題して情報提供していただきました。こどもの視機能・視覚認知機能はおおよそ4-5歳までに完成するそうで、そうなると就学前までの時期がとても大切です。未熟児網膜症に限らず超低出生体重児は早期から眼鏡を必要とする屈折異常のお子さんも多いですので、お子さん達の「見えにくさ」は早期発見しなければ訓練も間に合わないと考えています。そうした背景から、当科では3歳時点の発達検査で視覚認知や空間認知機能に苦手さを感じているお子さんには眼科受診を勧めるとともに、青森盲学校さんへのご相談もお勧めしています。今回は盲学校でお子さん達に対してどのような訓練をしているかとか、ご家庭でどのような練習ができるのかにかんして詳しく教えていただきました。
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この後、グループに分かれての情報交換会を行いました。今回の情報交換会では、仕事をしているお母さんから育児と仕事の両立をどのようにされているかに関してのご質問がありました。すでに保育園に預けて職場復帰されているお母さんも多く、皆さんが様々なご苦労をされていることを伺うことができました。やはり、職場の理解がとても重要で、それなしでは仕事を続けることは難しかっただろうと言うご意見が大半でした。

恒例の集合写真です。
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閉会の前に「kamekai」をあらため 「あおもりNっ子くらぶ」 を立ち上げられた石田さんから新しい集まりのご紹介がありました。

(クリックすると「あおもりNっ子くらぶ」のページにリンクします)

(クリックすると「あおもりNっ子くらぶ」のページにリンクします)

ご家族が帰られた後には反省会です。全課員お4歳以上のお子さん達と比べると、やはりまだ幼いお子さんも多いので、情報交換会の最中にお子さん達を預かる面での問題が出されました。それでも保育士さん達に加えて、当院のスタッフも加わってみんなで頑張って下さいました。
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でも、こうした毎回、回を重ねるごとに様々な問題が出てきては解決しながら、この「つどい」も少しずつシンポして行っている気がしています。参加された皆さん、お疲れ様でした。

2015.10.29

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先週末に盛岡で開催された第60回日本新生児成育医学会の2日目には「少子化の進行が及ぼす新生児医療体制への影響は?~何が起こる?何をしなければならないか?」と題したシンポジウムが開催されました。このシンポジウムは 今年7月の日本周産期新生児学会で予告編 とも言えるポスター発表をしましたが、今回の学会ではThe Team TOHOKUとして企画・立案に関わっていたこともあり、このシンポジウムを提案させていただきました。

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まずトップバッターとして「少子化の進行にともない低出生体重児出生数はどう変化するか?~人口動態統計による将来簡易推計の試み~」と題して、この問題の概略に関してお話しさせていただきました。
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人口動態予測と言うのは実は非常に正確に予測することが可能と言われています。なぜなら既に生まれてしまっている人達がいるからで、これからどうなるかは実はこれまでの我が国の出生数の推移のこのグラフから全部分かってしまうと言っても過言ではありません。
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まず、「少子化なのになぜNICUが足りないのか?」と言うのが素朴な疑問として湧き上がってくると思います。
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過去の低出生体重児の出生数を母親の年齢別にみてみると、低出生体重児が最も多く、しかもNICU不足が社会問題となっていた2008年の頃、実は35歳以上のお母さんから生まれる低出生体重児は既に減少局面にありました。2003年から2008年にかけて低出生体重児出生総数が増えたのは35歳以上のお母さん達から生まれた低出生体重児の増加に寄ることが分かります。
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これは以前もこのブログ( 極低出生体重児の母親年齢を多い順に並べると?≫回答 )でご紹介しましたが、母親の年齢別出生数の年次推移のグラフです。母親の年齢別出生数は2000年から2005年にかけて、20代後半が30代前半に、20代前半が30代後半に、さらに20歳未満が40歳以上にそれぞれほぼ同時期に追い抜かされされています。
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これをもっと詳しく見ると、ほぼ2003年から2004年にかけて追い抜かされているのことが分かります。
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それでは2500g未満の低出生体重児ではどうなっているかと言えば、この「追い越し」のタイミングが若干早まっており2002年前後で追い越していることが分かります。さらに、直近の2013年には20代後半と30代後半の出生数が急接近しています。
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それでは極低出生体重児ではどうなっているかと言うと、低出生体重児での傾向を「前倒し」させたたような傾向となっており、さきほどの「追い越し」タイミングが1990年代後半までさかのぼります。さらに2008年頃には30代後半が20代後半を追い抜き、最近では40台が20台前半をも追い抜いてしまっていることから、現在の順位は、1位:30台前半、2位:30台後半、3位:20台後半、4位:40台、5位:20台前半、6位:20歳未満と言うことになります。
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以上をまとめると、以下のことが分かります。
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それではこれからどうなっていくのか?と言うことなのですが、これもこれまでのことを考えてみれば意外に予想は簡単です。
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全出生数の95%以上は20歳から40歳までのお母さん達から生まれています。この20歳から40歳の女性人口がこの青枠に相当しますが、この女性人口から現在の出生数があります。
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じゃあ、20年後にどうなるかと言うと、この青枠が右に20年分移動することになります。青枠を左右で比べてみると「右肩下がりの三角形」が消失していることが分かります。先ほど、低出生体重児出生数の増加は30代以上のお母さん達から生まれる分の数が増加しているからと書きましたが、その年代のお母さん達の絶対数が20年後には既に進んできた少子化の影響で減少してしまうのです。
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2013年現在の各女性年齢別人口あたりに低出生体重児が生まれる率を表にしたものです。
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一方、向こう20年間のお母さんになる世代の女性は既に生まれていますので、2013年から5年ずつ経っていくと、各年齢の枠が5年ごとに右下に移動することになります。
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そこで、上の二つの表をかけ算すると低出生体重児出生数は20年後まではある程度予測可能と言うことができるのです。
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実際に計算してみると、恐らく10年後には平成初期の水準にまで低出生体重児出生数は減少するとの試算になります。
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ここにさらに大きな問題があります。
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過去20年間の都道府県別出生数の減少率を高い順に並べてみると、宮城を除く東北5県が並び、一方、最も合計特殊出生率の低い東京都のみが増加していることが分かります。
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つまり、低出生体重児出生数の減少率は地方ほどその数がどんどん減っていき、一方、東京都を中心とした首都圏あるいは大都市圏はしばらくその減少に気がつかないどころか、しばらくはNICU不足が続くものと予想されます。
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少子化の進行が新生児医療になんの影響も与えないわけがありません。今後は特に地方ほど低出生体重児出生数の減少が顕著となり、このことは地方における症例不足による人材育成に大きな陰を落とすことになるでしょう。これまでは「NICUが足りない」と言って、いわば拡大路線できたわけですが、今後は規模の縮小を言う局面を迎えます。しかし、経験症例数の減少は診療成績の悪化をきたす可能性を高めます。これまで世界最高水準を誇ってきた我が国の新生児医療ですが、世界トップレベルの新生児死亡率を維持させるためにはかなり知恵を絞らなければならないと考えています。古来より領土拡大のための戦よりも「撤退戦」の方が難しいと言われますが、これからの世代の方達にはこうした厳しい時代を行く抜く知恵をもって欲しいと願って、この発表をさせていただきました。
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続いて、東京都の代表として東大の高橋先生にご発表いただきました。やはり東京都はいまだNICU不足・人材不足が顕著とのことでした。
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その一方で、過疎地域の代表として島根県立中央病院の加藤先生のご発表では、「すでに始まっている未来」とも言うべき現状をご報告いただきました。
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最後に岩手医科大学の松本先生からはこれからどうして行ったら良いのか?に関する提言をしていただきました。
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「首都圏はベッドが足りない、新生児科医も足りない」、「地方は症例数が不足し人材育成が困難」と言う構図なので、地方から首都圏に研修に行けるようなシステムが必要なのですが、ところが地方にはそもそも医師不足と言う「基礎疾患」のような状態があります。このジレンマをどこかで乗り越えて行かないとこれから起こる問題の解決にはつながらないのではないかと考えています。

これから起こるかもしれないことで最も避けなければならないのは、特に地方において経験不足による診療水準の悪化です。このシンポジウムがこれからの我が国の新生児医療を見直すきっかけとなることを願っています。座長の和田先生がこのシンポジウムが終わった後、「このシンポジウムはこれらも続ける必要がありますね」と言ってくれたので、とても心強く感じました。

2015.10.28

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学会3日目は先日も「 日本新生児成育医学会でランチョンセミナー対決! 」でもご紹介したように、お昼の教育セミナーで「HFOによる人工呼吸管理~基礎から応用まで」と題して講演させていただきました。

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今回の教育セミナーでは「HFOはなぜ肺に優しいか?」と言う点を中心にお話しさせていただきました。特に強調したかったのは「HFOだから肺に優しいのではない」と言う点です。HFOにも適応があり、またしっかりしたMAPをかけるいわゆる「open lung」を意識した管理をしないと、例えば「HFOは7cmH2O以上で」と言う言葉を鵜呑みにしていると、実際には全然圧が足りなくて肺実質や気道を損傷している可能性を考えなければならないと言う点をお話ししました。
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では実際にどの程度のMAPが適正なのか?と言うことが問題となりますが、その答えの鍵は酸素の使い方にあると考えています。これはCMVにおけるPEEPも一緒なのですが(と言うよりもこのスライドがHFO用に修正しただけです)、大事なのは「酸素濃度を最低限にできるMAPが適正なMAPである」「酸素濃度を上げなければならない時はMAPが十分であることが前提となる」と言うことなのではないかと考えています。これはCMVでも抜管後のnasalCPAPでも考え方は一緒です。ただし、MAPやPEEPは循環との兼ね合いがありますので、「肺の事情」と「循環の事情」は異なるので、実際の臨床では循環動態との相談でMAPが決定されることになります。しかし、「肺には肺の事情がある」と言うことをしっかり意識して管理することがHFOを使いこなす上で重要なのではないかと思います。
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今回の教育セミナーは池田先生のaEEGの発表と同じ時間帯だったので聴衆の皆さんが入ってくれるか心配していましたが、立ち見も出るほど大勢の方が聞きに来て下さってとてもありがたく感じました。今回のお話しが日常臨床に少しでもお役に立つことができればと思っています。
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学会3日目はこの教育セミナーに続いて同じ会場で倫理問題検討委員会主催の「『重篤な疾患を持つ家族と医療スタッフの話し合いのガイドライン』をもっと活用しやすくなるように多職種で話し合おう」と言うシンポジウムがあり、そこで青森から石田さんと野田さん、当院心理士の齋藤さんが参加して下さいました。
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全日程が終了して帰路につく青森組です。
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皆さん、3日間の学会大変お疲れ様でした。

2015.10.27

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今回の盛岡の学会でもいまや恒例となった「 こどもかぞくまんなか 」チームの皆さんによるブース出展がありました。 「 こどもかぞくまんなか 」チームの皆さんの活動はこのブログでもこれまでも何度かご紹介させていただいています。

2013年11月8日「こどもかぞくまんなか」チームの見学
に始まり
2013年11月27日「こどもかぞくまんなか」のFacebookで紹介されました
2014年7月15日第50回日本周産期・新生児学会~こどもかぞくまんなか編
と、これ以外にも皆さん、本当に活発に活動されていて頭が下がります。

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今回のは「家族と赤ちゃんをつなぐ医療者のことば」と言う企画で、ご家族に対してどのような言葉がけをしているか?と言う点に焦点を当て、いわき協立の本田先生や神奈川県立こどもの豊島先生、大山先生のお言葉がご紹介されていました。このような中に加えていただいているのも本当にありがたいと思っています。
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これはウプサラで開催された学会で発表された時のポスターですね。
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フォローアップ外来もそうですが、ファミリーセンタードケアとしてどのような言葉がけをしているかと言う点も、これもまた誰に教わることもなく、各施設・各医師で我流にならざるを得ない部分が多い分野なのではないかと思います。実際に他の先生方がどのようにお話しされているのかはこうして読み比べてみるととても参考になります。こうした企画をもっともっと進めていくこともとても大事だと感じた企画でした。「こどもかぞくまんなか」の考え方がこれからもどんどん拡がって行くことを願っています。チームの皆さん、お疲れ様でした。

2015.10.26

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第60回日本新生児成育医学会 の2日目です。この日は早朝7時過ぎから 新生児医療連絡会 の役員会です。毎年、4月の日本小児科学会、7月の日本周産期新生児学会、そして秋頃に開催される日本新生児成育医学会(旧日本未熟児新生児学会)の3学会では、たいてい学会2日目の早朝が新生児医療連絡会の役員会があります。この役員会に加えていただけるようになったのがいつ頃なのか、もう記憶も定かではありませんが、恐らくかれこれ10年以上は続けてきたでしょうか?元はと言えば、今回の学会長である堺先生にお声がけいただき、東北地方の代表の一人として加えていただいたのが最初でした。新生児医療連絡会では、これまで新生児科医師不足問題等で様々なお仕事をさせていただきましたが、来春からは新生児科から離れ「成育科」に移り新生児医療の一線を退くこともあって、新生児医療連絡会の役員も今回を最後に辞めさせていただくことにしました。正直なところ、かなり寂しい思いもありますが、世代交代も進めて行かなければとの思いもあります。新生児医療連絡会では色んな勉強をさせていただきました。本当に得がたい経験だったと思います。
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さて、この学会2日目はなかなか忙しい1日でした。朝一番の役員会に始まり、10時からは「少子化の進行が及ぼす新生児医療体制への影響は?~何が起こる?何をしなければならないか?」と題したシンポジウムがありました。この詳細はまた回を改めてご紹介したいと思います。この打ち合わせが役員会が終わってすぐの9時から始まり、シンポジウムが10時から12時まで。
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続いて、今度は直後の12時から埼玉医科大学MEサービス部の須賀さんの 教育セミナーで「装着から見直す経鼻的呼吸補助療法」のご講演 があり、その座長なのでシンポジウム会場からJRの線路を隔てた反対側のホテルの会場に直行です。
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それが終わると、午後はポスター発表がありました。当院NICUは独自のNICU部門システムを導入しており、患者さんの治療に関する情報や生体情報など全てがこの中にあります。このシステム内にあるこれらの情報を自動抽出するプログラムによって、2007年以降の情報を瞬時に取り出すことができます。今回は、「NICU部門システムからのデータ抽出自動化による超低出生体重児における生後早期の循環管理の違いが短期予後に与える影響に関する検討」と題して2011年以降導入した神奈川県立こども医療センター方式への変更前後での比較を行ってみました。
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こちらの写真は 豊島先生のブログ からちょうだいしました。
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その後は夕方から新生児フォローアップ研究会に参加し、それと平行して行われている新生児医療連絡会総会にも顔を出して、それからまた新生児フォローアップ研究会に引き続いて行われた「若手医師のためのフォローアップセミナー」に参加しました。このセミナーでは神奈川の豊島先生と、熊本の川瀬先生が演者と言うことで、これは聞かなければと言うことで若手ばかりの会場に混ざって拝聴しました。
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「カリスマのあとに会場に誰もいなくなって3人だけの前で講演する夢を見た」と言うつかみから始まった川瀬先生のフォローアップ外来のご講演もとても勉強になりました。フォローアップ外来はなかなか人から教わる機会がないので、どうしても我流に陥りがちだと感じています。こうした勉強の機会はとても貴重だと感じました。
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セミナーのあとは恒例の神奈川県立こどもの飲み会に混ぜていただきました。学会に池田先生と一緒に行く機会はなかなかないのですが、今回は池田先生も aEEGの教育セミナー のこともあり、神奈川県立こどもで現在研修中の伊藤先生に学会中だけ青森に戻ってきていただけたお陰で二人とも学会に参加できました。
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こうしてちょっとハードな学会2日目が過ぎていきました。

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