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成育科ブログ

2016.09.20

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第31回日本母乳哺育学会の2日目午前中にはシンポジウムⅡ「NICU での母乳育児支援」があり「NICU における搾母乳に対する安全管理対策」と言うタイトルでお話しさせていただきました。一番最後に抄録を載せてあります。
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先日もご紹介したように、当院のNICU部門システムでは全国でもいち早く母乳に対する患者認証機能を導入しています。その詳細は「新医療」 でも紹介していただきましたが、今回のシンポジウムでは当院の部門システムを簡単にご紹介した上で、現在進行中である最新機能に関してもご紹介しました。以下に、スライドのいくつかをご紹介します。
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当院のNICU部門システムは以下の抄録にもあるように2006年から導入され、導入当初より注射・処方だけではなく、コストが反映されない母乳に関しても患者認証を行っています。2009年の信州フォーラムの企画セッション「あなたの電子カルテは安全ですか?」での発表の再、全国の施設にアンケート調査をさせていただきました。この時点で栄養も含めた患者認証が行われていた施設はたった3施設に留まっており、当院での導入後にいろいろな会社の方が見学に来られていたことから考えても、おそらく当院での母乳の患者認証は全国で最も早かったのではないかと思います。ちなみに下のスライドにある全ての細項目まで満たした2施設の一つが当院でした。
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当院のNICU部門システムでは、担当看護師さん、患者さん、そして投与される薬剤や母乳の3者認証がされるようになっています。
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栄養も同様で、母乳・人工乳には全てバーコードが取り付けられています。また最近では赤ちゃんがNICUに入院した場合、産科病棟のお母さんに予め母乳用のバーコードをお渡ししておくことで、新鮮な搾母乳でも患者認証が可能となっています。
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ただ、ここまでやっていてもまだまだ完全ではありません。母乳パックから哺乳瓶への詰め替えはフリー業務の看護師さんが担当していますが、哺乳瓶への詰め替え作業では「人の眼」による目視確認しかできないのが現状です。
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そこで、このエラーリスクを軽減させるため、母乳パックから哺乳瓶に移し替える時点で母乳パックと空瓶が合致しているかを確認するシステムを近い将来に導入する予定となっています。
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そもそも医療現場は「確認、確認」の繰り返しが常です。抄録にも書きましたが、「Aは本当にAなのか?」と言うのはまさに「哲学的」とも言える課題です。
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多くの場合、二人のスタッフが確認し合うダブルチェックによる確認が多くの施設で行われていますが、人が行う行為である以上、一定の確率でのエラー発生は統計的にも不可避です。この不可避なエラーリスクをいかに軽減させるかが医療現場における大きな命題でもあります。
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「人の眼」によるダブルチェックに頼るのではなく、可能な限り医療現場における確認作業には「機械の眼」、すなわちバーコードであったりQRコードであったり、そうした技術を融合させることが安全税の向上に寄与するものと信じています。
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導入するには高額なシステムではありますが、どこのNICUに入院しても安全な医療を受けられるようになることを願っています。
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以下、抄録です。

第31回日本母乳哺育学会
シンポジウムⅡ NICUでの母乳育児支援
「NICUにおける搾母乳に対する安全管理対策」

青森県立中央病院総合周産期母子医療センター
成育科 網塚 貴介

母乳には多くのメリットがある反面、体液としての母乳は、特に患児自身の母親以外の母乳が与えられた場合には感染源ともなり得る。NICUにおいて搾母乳の取り違いはこうした感染のリスクや、さらには母親の心理的な側面からも絶対に避けなければならない。従来、多くの施設ではダブルチェックなどによる安全対策が行われてきたが「人の眼」による確認には自ずと限界もある。
当院NICUでは2006年10月より院内全体に電子カルテが導入された。既存の大手ベンダー企業による電子カルテシステムは、特に医療安全面で大きな問題があることから当院独自でNICU部門システムを開発し導入した。特に医療安全面を最重要視し、注射・処方のみならず、コストに反映されない母乳にもバーコードによる個人認証を可能とした。おそらく全国のNICUで最も早く母乳認証を導入したのが当院なのではないかと思われ、当院の部門システム開発後には、全国の施設やNICU部門システムを持つ企業からの見学が相次ぎ、現在では他企業のNICU部門システムでも母乳認証機能は徐々に普及しつつあるようである。
当院のNICU部門システムでは、母乳や人工乳に予めバーコードが貼り付けあり、赤ちゃんに授乳する直前に、1) これから授乳させる看護師さんのバーコード、2) 赤ちゃんのベッドのバーコード、そして3)ほ乳瓶に付いているバーコードの3つを読み込むことによって、「誰が」「誰に」「何を」飲ませるのかを確認できるようになっている。本システム導入により母乳の取り間違いは激減し、完全に100%ではないものの母乳間違いインシデントをみることはほとんどなくなっている。
さらに今年からは、冷凍母乳にもバーコードを貼付し、調乳前の時点での母乳取り違いのチェック機構も導入した。これによって、さらなる安全性の向上が期待できると考えられる。
医療現場における「確認」は、一見簡単なように見えて実はかなり難しいものである。「人の眼」に頼る限り、「Aは本当にAなのか?」と言う「哲学的」とも言える課題に直面する。複数の看護師による指さし確認する「ダブルチェック」においても、二人がかりにも関わらず意外に見逃されることも多く、医療現場での確認作業は「機械の眼」によるシステムを使った方がより確実な確認作業が可能になると考えられる。今後、こうした安全機能がさらに進化し、他の施設でも一般的になることが望まれる。

(文責 成育科 網塚 貴介)

2016.09.19

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先週末は盛岡市のアイーナで 第31回日本母乳哺育学会 が開催され参加してきました。この会場は昨年の 日本新生児成育医学会 が行われたのと同じ会場でした。
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今回の会長は盛岡市内で開業されている 黒川産婦人科 の黒川 賀重先生です。
まずは懇親会の様子からご紹介します。
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今回は東北での開催と言うこともあって、東北地方で母乳育児を推進されている顔なじみの皆さんが大勢集結しました。こちらは「東北で母乳と言えば」の堺武男先生と、弘前の健生病院の齋藤美貴先生です。
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こちらは 一昨年の青森県周産期講演会 でご講演とNIDCAP(Neonatal Developmental Individualized Developmental Care and Assessment Program)の実技指導をして下さった大阪府にある愛仁会 高槻病院の森口紀子さんです。
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続いてこちらは「 母乳育児のポリティクス: おっぱいとビジネスとの不都合な関係 」の著者である本郷 寛子さんです。この本は東奥日報の連載20回目に「 母乳育児の大切さを伝えたいのは『社会』 」を書いた時に大変参考にさせていただいた書籍でもあります。
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懇親会では盛岡名物のわんこそばの早食い競争が行われて大盛り上がりでした。
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懇親会終了後には盛岡さんさ踊りを披露されたミスさんさ踊りの皆さんと一緒に記念撮影をしていただきました。
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こちらは東北母乳の会の皆さんです。
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今回の学会参加の記念品でいただいた「乳神様まんじゅう(通称:おっぱいまんじゅう)」です。この会場で持っている分には良いですが、その辺で持っていたら変な目で見られそうなリアルさですね。
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これだけでは遊んでばかりと思われかねないので、真面目なお話しはその2に続きます。

(文責 成育科 網塚 貴介)

2016.09.17

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9月17日の報道特集で「医療ケアが必要な子を育て働くこと」をテーマにした特集が放送されました。
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まず、障害児を育てる母親の就労率は5%にすぎない現状が紹介されます。
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その背景として、特に医療的ケア児を預かることのできる保育施設がないことが挙げられ、その先駆けとして日本初の障害児専門の保育施設である ヘレン の取り組みが紹介されました。
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そこには小池新都知事も視察に来られていて、「お母さんも働けて、収入も上がって」と仰って下さっていました。
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ヘレン代表の駒崎さんも、お子さんに障害があってお母さんが働けなくなると貧困に陥る可能性にまで言及して下さっていました。
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一方、医療的ケア児が他のお子さんと一緒に哺育されることは、そのお子さんの成長にもつながり、逆に健常なお子さんにとっても貴重な体験となること、と言うよりも人としての優しさを学ぶ機会ともなり得ることもお子さんのお父さんの言葉としても語られていました。
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本来であれば医療的ケア児も健常なお子さん達と一緒に生活することが望ましいけれども、一方で、現在の枠組みの中ではヘレンのように障害児を専門にあずかる施設にならざるを得ないジレンマがヘレンの園長先生からも語られていました。「将来的にはヘレンがなくなるのが理想的」と言う言葉は、こうした先駆的な取り組みをされている方の言葉としてはとても重いものだと感じます。
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そして、ここからは神奈川こども医療センターの豊島先生と星野先生の登場です。お二人とも口を揃えて、NICUから退院後の社会資源が乏しい中で救命にだけ取り組むことへの問いかけがされていました。
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これまでこのブログでも、また 東奥日報の連載 でも障がいや医療的ケア児のお母さんの就労問題に関しては何度も取り上げてきました。テレビ等のメディアでも医療的ケア児のことを取り上げたものはありましたが、今回ほど明確に「医療ケアが必要な子を育て働くこと」を前面に押し出した特集は記憶にありません。と言うよりも、障害児や医療的ケア児への支援のあり方を考える学会ですら、ここまで「医療的ケア児を育てて働くこと」に対して明確されたものはあまり見た記憶がありません。それほど、ある意味医療従事者の問題意識を超えるほどに実に画期的な放送だったと感じました。今回の特集からさらに大きく支援が拡充されていくことを願ってやみません。

以下、ご参考までにこれまでの記事をまとめておきます。
2016.04.20 東奥日報明鏡欄に医療的ケア児のお母さんからの投稿が

2016.05.18 東奥日報連載32回目 医療的ケア児のお母さんからの投稿を巡って

2016.06.08 メディカルデイケアとは?~横浜・ケアハウス輝きの杜

2016.06.23 東奥日報連載33回目 医療的ケア児への支援 前編

2016.07.22 公明党大阪府議会議員団の皆さんによるNICU・成育科視察

2016.07.28 東奥日報連載34回目 医療的ケア児支援 後編~それぞれの思いのリレー

2015.11.22 「続・赤ちゃんを救え〜助けられるようになった小さな命」

2015.10.14 小児在宅医療シンポジウム~母親の就労の観点から

神奈川県立こども医療センターの豊島先生のブログではこの番組の動画ページも紹介されています。
報道特集(2016年9月17日)で放送:「医療的ケアとともに生きるこどもと家族のサポートのあり方」

(文責 成育科 網塚 貴介)

2016.09.16

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今日は 国立病院機構青森病院 (以下、青森病院)を見学させていただきました。
青森病院は神経筋疾患や重症心身障害の患者さんを主に診療されており、以前から見学させていただきたいと思っていたので今回念願が叶いました。
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青森病院は青森市内の浪岡に位置し、眼前に岩木山・八甲田山を望む小高い丘の上に立っています。
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こちらは小児科の藤田先生から頂戴した入院経路の資料です。青森病院の重症心身障害病棟は3階にわたっており、最重症の方が入院している病棟は40名で、平均年齢は約30歳。発症は0歳ないし1歳までが最多だそうで、でも大学病院や当院のNICUからの入院は12人ほどだそうです。3病棟合計で約120名の患者さんが入院中で、このうち人工呼吸管理中の患者さんは18名、気管切開の患者さんは32名もいるそうです。県内でも最も重度の患者さんが数多く入院されており、かなり大変そうでした。
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病棟内は比較的最近建て替えられたこともあってとてもきれいでした。
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こちらはリハビリ室です。
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こちらは浴室です。ミストシャワーの機械が導入されています。
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こちらは患者さんのバギーです。皆さん、それぞれの体格・体型に応じて作られていますので、患者さんの人数分だけあるそうです。
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こちらは養護学校との連絡通路です。
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先月も青森市内の療育施設をいくつか見学させていただきましたが( 8月20日 児童発達支援施設の見学DAY )、療育に関わる施設や医療機関で実際にどのようなことをされているのかを実際に拝見することは今後の施設間連携を考える上で非常に勉強になります。これからも徐々に範囲を拡げながら青森県内の様々な施設をお邪魔できればと思っています。
青森病院の皆様、本日はご多忙のところありがとうございました。

(文責 成育科 網塚 貴介)

2016.09.15

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東奥日報夕刊の連載 「知ってほしい赤ちゃんのこと」 は今週月曜日が36回目でした。今回は先月の 東奥日報連載35回目 「一人飲み」㊤~新生児医療現場の「悲鳴」 に続きGCUにおける赤ちゃんの「一人飲み」に関して、その背景を述べてみたいと思います。

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以下、本文です。

前回はNICU(新生児集中治療室)の回復期病床で、赤ちゃんが立てかけられた哺乳瓶を「ひとり」で哺乳する「一人飲み」の実態を紹介しました。「一人飲み」は看護師さんの人員配置の不備のため、多忙時にやむなく行われています。それではなぜ、看護師の配置の不備は解消されないのでしょうか?
NICUに入院しているのは小さな赤ちゃんです。看護師さんは医療的なケアだけでなく、哺乳やおしめ交換、着替えなど日常生活のケアも行います。つまり赤ちゃんを「預かる」託児行為をしているのです。しかし、保育所と違って、新生児病棟では一人の看護師が何人までの赤ちゃんを担当してよいという規則は定められていません。
昨年、全国の医療施設に行った調査によると、NICUの回復期病床における夜勤看護師一人あたりの受け持ち患者数は、全国平均で6・5人ほど。多いところでは10人以上の赤ちゃんを受け持っています。
連載12回目で、子どもが入院した時、「建前上」は親の付き添いが不要となっていても、現実には看護師一人あたりの担当患者が多いため、親の付き添いなしの入院が不可能となっている実態をお伝えしました。
これは小児病棟の場合の話で、親御さんが病室で子どもの横に寝泊まりしながら身の回りの世話をすることで、子どもたちの入院生活が成り立っています。
しかし、新生児病棟では基本的に病院側が赤ちゃんを預かっており、NICUはワンフロアに複数の保育器を並べて医者や看護師が頻繁に出入りする体制になっているため、家族が長時間付き添っていられるスペースがほとんどありません。そのため、小児病棟と同じ「看護師のマンパワー不足」という問題に対し、親の付き添いさえできない状況が生まれ、その「ほころび」こそが「一人飲み」と言えるのでしょう。
ここで同じく赤ちゃんを預かる保育所の状況を見てみましょう。
保育所は児童福祉法の児童福祉施設最低基準によって、例えば保育士1人に対し、1歳未満の乳児は3人までと法律で定められています。さらに同法の保育所保育指針には、生後6カ月未満の乳児の授乳は「抱いて微笑みかけたり、優しく言葉をかけたりしながら、ゆったりとした気持ちで行う」ともあります。
残念ながら「一人飲み」を行わざるを得ないような病院では、とてもそのようなことはできません。保育所と病院とではこれほどまでに法整備に違いがあります。
この違いはどこからくるのでしょうか?
それは待機児童の存在です。ご存じの通り、わが国では保育所に入所できない待機児童が大きな社会問題となっています。一方、病院はどうでしょうか。保育所における待機児童は、病院では「患者の受け入れ困難」にあたります。こちらは、全国で一人でも発生すれば大問題です。つまり医療の世界では「患者を受け入れることが最優先課題」という前提条件があるのです。
とは言え、患者さんを受け入れられれば赤ちゃんのケアの質がどうなっても良いわけがありません。全国の医療施設への調査でも、「一人飲み」をやめるためには「何らかの法整備が必要」との声が最多でした。
緊急の受け入れ体制はこれまで通り維持しながらも、一方で赤ちゃんのケアの質に関しても一定の法的基準が求められるべきなのではないかと個人的には考えているところです。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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