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成育科ブログ

2019.01.27

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新神戸に到着し、兵庫県立こども病院での兵庫県未熟児新生児懇談会まで少し時間があったので、新神戸駅から歩いてすぐのところにある北野異人館を少し散策してきました。
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まず最初は坂の上の異人館から入ってみました。異人館にはいくつかのパワースポットがあるのだそうで、入り口のところのこの門は「愛情」面でのパワースポットなんだそうです。
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続いて北野外国人倶楽部の入り口です。
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ここは異国情緒のある様々な衣装が揃っていて、ドレスサービスで変身することもできるのだそうです。
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こちらは山手八番館です。
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入ってすぐのこの部屋には「サターンの椅子」と言って「座ると願いが叶う」と言う文字通りのパワースポットなのだそうです。向かって右が女性用、左が男性用らしいです。と言うことで、実際に座って願い事もしてみました。
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こちらは「うろこの家」です。
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ここもまたきれいな装飾がたくさんありました。
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上の階は展望ギャラリーになっていて神戸市内を一望できます。
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「うろこの家」の中庭にあるイノシシ像もまたパワースポットだそうで、イノシシの鼻先をなでるといいことがあるのだそうです。今年はイノシシ年なので年賀状にも使われていたようです。
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そろそろ時間も迫ってきたので、新神戸に戻ります。この通り沿いにも英国館とか洋館長屋などの異人館が建ち並んでいます。
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ほんの一瞬でしたが、出張先でのちょっとしたプチ観光でした。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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2019.01.26

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この週末は兵庫県立こども病院を会場にした第268回兵庫県未熟児にお招きいただき早産児の人工呼吸管理に関してお話しさせていただきました。兵庫県立こども病院は2016年に新築移転されたばかりでとてもきれいな建物です。写真には写っていませんが、写真左手前には東京インテリア、右手前にはイケアと、青森ではお目にかかれないような大規模な家具屋さんが両隣に立ち並んでしました。
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懇談会の会場入り口近くに模型がありました。
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今回座長も務めていただく新生児科部長の芳本誠司先生にNICUをご案内していただきました。
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NICUだけで21床あるそうで本当に巨大なNICUです。広すぎてとても1枚の写真には収まりきれません。
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こちらはNICUに隣接した手術室です。特に先天性横隔膜ヘルニアの治療に威力を発揮されているそうです。さすが国内有数の手術件数を誇る小児病院のNICUと感じました。
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NICU内には5~6室の個室もありました。
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こちらはGCUです。GCUも広すぎて写真に収まり切りません。
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見学を終えて懇談会会場へ。実は今回、この懇談会にお招きいただけたのは、2017年4月に兵庫県立尼崎総合医療センターで開催された阪神小児循環器疾患研究会で人工呼吸管理のお話しをさせていただいた際、吉本先生や神戸大学の藤岡先生が参加されていたのがきっかけだったそうです。
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懇談会終了後、以前当院に勤務されていた麻酔科の鹿原先生からお声がけいただきました。現在は兵庫県立こども病院でご勤務されていて、今回の懇談会を聞きに来て下さったそうです。本当にお久しぶりで懐かしかったです。
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神戸と言えば夜景が有名です。懇談会から懇親会への移動中、道路から神戸港のきれいな夜景が目に飛び込んできました。思わずシャッターを切ったのですが、高速で移動する車からの撮影ではここまでが限界でした。手ぶれでボケボケ写真ですが、本当に息をのむほどのきれいな夜景でした。
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懇親会終了後に兵庫県内の先生達とご一緒に。皆さんは神戸大学小児科の同門だそうですが、新生児医療に携わっていた者にとっては神戸大学と言えばUBアナライザーを開発された中村肇教授時代の印象が何より強烈です。個人的にはその昔、若かりし頃に新生児黄疸管理でUBアナライザーの光線療法開始基準が低いのでは?と感じ、兵庫県で学会があった時に中村教授に治療基準に関して直接質問させていただいたことがありました。その時、たかだか卒後3年の若造に気さくに色々教えて下さったのが今でも印象に残っています。そんなお話しをあれこれ交えながらの楽しいひとときでした。吉本先生ならびに兵庫県の諸先生、ありがとうございました。
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NICUを引退して早いものでもうすぐ丸3年になろうとしています。それなのにこうしてお招きいただけるのは本当にありがたいことだと思う一方で、これまで何度もあちこちでお話しさせていただいてきた人工呼吸管理のお話しもそろそろ今回あたりが最終回かな?と思いながら、新神戸のホテルに戻って神戸の夜景を眺めていました。
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(文責 成育科 網塚 貴介)

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2019.01.09

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昨年の日本新生児成育学会でメディカ出版さんのブースのところでもご紹介しましたが、NeonatalCareが今年の1月号から「withNEO」と新装刊となりました。
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その「withNEO」の記念すべき第1号の特集である「赤ちゃんを守る 制度とお金」に執筆させていただきました。
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今回の担当は「フォローアップ・外来で利用する制度」として、主には小児医療費助成制度と高額療養費制度に関して解説しました。きっとこの項の担当となったのは、以前から青森県の小児医療費助成制度における所得制限水準が低いことを問題視してきたからかなと思います。
東奥日報連載40回目~小児医療費助成続編・青森県と全国
東奥日報連載18回目 小児医療費助成の自治体間格差問題
東奥日報連載19回目 青森県の小児医療費助成問題その2

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今回の特集は小児在宅医療に関しても詳細な解説がありますので、是非、ご覧下さい。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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2019.01.07

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先日、昨年の第63回日本新生児成育医学会でのランチョンセミナーで発表したPEEP再考~適切なPEEPは酸素を最小限にすると見えてくるの内容をまとめてアップしましたが、その英語版となるHow to set the adequate PEEP ?が完成しました。
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このブログの英語版も数は少ないですが米国を中心として世界各国からのアクセスがあります。NICUにおける人工呼吸管理に少しでもお役に立てばと思います。

(文責 成育科 網塚 貴介)

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2019.01.01

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新年あけましておめでとうございます。
新年早々ですが、昨年の日本新生児成育学会でのランチョンセミナー「PEEP再考」
の内容をあらためてまとめてみました。
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まず、新生児蘇生法のアルゴリズムでは、心拍が100以上で自発呼吸があるけれども、努力呼吸とチアノーゼを認めるときには「CPAPまたは酸素投与」となっています。NCPR上では、このような場合どちらでもいいことになっていますが、この両者の持つ意味は同じなのでしょうか?
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今回の「PEEP再考」では、ともに酸素化に寄与する「圧と酸素」は、実はこれは表裏一体で、最適なPEEP設定を知ることは酸素の使い方を知ることでもあると考えています。ではどうしたら至適PEEPが分かるか?それは酸素投与を最小限にしようと試みればPEEP設定は自ずと決まってくると言うのが今回のお話の中心となります。
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まず酸素化は、肺胞中と肺動脈中の酸素分圧較差に加えて、酸素化には拡散面積も必要となることから、平均肺容量の維持もまた重要な因子となります。平均肺容量とは、例えば肺活量の図で言えば、大きく吸ったり吐いたり、または通常の呼吸をしている間の肺容量の時間での平均値を意味します。
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ここで、NICUでは赤ちゃんが無呼吸になるとSpO2は一気に低下してアラームを鳴らしてご家族を驚かせますが、しかし大人が息を止めていてもSpO2で90%以下にするとなるとかなり苦しいことになってしまいます。
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この違いは機能的残気量で説明が可能です。健康な成人ですと機能的残気量は息を止めてもそれなりに維持されますが、未熟児新生児の場合にはまだ肺容量は不安定なため、機能的残気量は文字通り「機能的」なので、その値は(実測は不可能ですが)大きく変動すると考えられます。
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また少し話が飛んで、今度は肺に優しい呼吸管理に関して考えてみます。肺に優しい呼吸管理のためには、なるべく少ない1回換気量として肺の過膨脹による肺障害(Volutrauma)を防ぐ必要がありますが、それに加えて肺の虚脱を抑えて、過膨張と虚脱で生じるずり応力(Shear stress)による障害(Atelectrauma)も抑える必要があります。
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人工呼吸管理中にPEEPが不十分だと、肺は虚脱と拡張を繰り返す度に痛んでしまいます。
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こうした肺障害は適切なPEEPによって最小限にとどめることが可能となります。
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これは感染予防のガウンですが、ここに袖を通そうとしたときに、こうした操作を何万回も行えばこのガウンがボロボロになっていくことは直感的に想像できるのではないかと思います。これこそがShear stressに相当します。
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ここで、仮に十分なPEEPがかけれられて、下のように袖を通す前から十分に拡張していれば、それほど痛まないのではないでしょうか?
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先ほどの機能的残気量(FRC)のお話と併せると、未熟児新生児ではFRCは一定ではなく、かなりの幅でその容量が上下しており、FRC低下時、つまりSpO2低下時には肺は虚脱しており、その時のPEEPは仮にそれまでと同じ値でかけられていたとしても相対的には不十分になっているものと考えられます。
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PEEPの目的は呼吸管理上の主目的は機能的残気量(FRC)の維持による酸素化の維持となりますが、それはマクロ的な側面であって、ミクロ的には肺胞虚脱の予防によって肺保護の目的も有していると言えると考えられます。
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それでは適切なPEEPを設定するにはどうしたらいいのでしょうか?と言う最初の問いに戻ります。その鍵は冒頭に述べたように酸素の使い方にあります。
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人工呼吸管理中、酸素投与を最小限に絞ろうとすることで至適PEEP設定は見えてきます。よく酸素毒性で肺障害が起こると言われますが、その中で特に30%以下の低濃度でのかなり部分は酸素そのものによる毒性よりもAtelectraumaによる肺障害がかなりの割合を占めるように思います。PEEPが不十分でも酸素濃度を上げれば酸素化は得られてしまいます。その状態では密かにミクロ的にAtelectraumaが進行していたとしても、それはマスクされてしまいます。
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実際の臨床場面で分かりやすいのは抜管後にnasalCPAPになった場合ではないかと思います。
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抜管後のnasalCPAPの設定で、例えば以下の設定ならどちらがいいでしょうか?この考え方から言えば、PEEPを6cmH2Oまで上げることで酸素を切ることができるなら、肺にとってはその方が必要なPEEPがかかっている状態と考えています。
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ただし、高めのPEEPは循環動態にも影響します。HFOの時も同じですが、高めの圧をかけようとするときには腎血流や脳血流などの循環動態の評価も併せて行っていく必要があります。
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繰り返しになりますが、呼吸管理において酸素投与とPEEP設定は表裏一体です。PEEPを知ることは酸素の使い方を知ることでもあります。是非、これまでの酸素投与法とPEEPの設定を見直してみていただければと思います。
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(文責 成育科 網塚 貴介)

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ブログ更新情報

(画像をクリックすると青森県庁のページへリンクします)
2019.09.17
災害時における医療的ケア児支援に関する講演会のお知らせ
(画像をクリックすると青森県庁ホームページへリンクします)
2019.09.16
令和元年度青森県医療的ケア児支援シンポジウムのお知らせ
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2019.09.15
第21回青森継続看護研究集会in弘前
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2019.09.14
医療的ケア児支援看護フォーラム~岐阜県「みらい」の市川さんのご講演
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2019.07.15
少子化対策はなぜ失敗した?~困っても助けてくれないからでは?
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2019.07.01
第43回ハイリスク児フォローアップ研究会in自治医科大学
(画像をクリックすると第45回ハイリスク児フォローアップ研究会のご案内ページにリンクします)
2019.06.15
令和2年度ハイリスク児フォローアップ研究会は青森市で開催されます
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2019.06.13
東北新生児セミナーin仙台
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2019.06.02
第11回あきた母乳育児をささえる会学習会~少子化対策に欠けていた視点
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2019.05.13
弘前市で医療的ケア児支援コーディネーター研修会
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2019.05.07
中央学院大学助産過程で新生児蘇生法講義
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2019.05.01
在宅新療0-100 2019年4月号~地域の医療機関と共に支える 小児在宅医療の現状と課題

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